АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ, ПОСТУПАЮЩИХ В СТАЦИОНАР С КРОВЯНЫМИ ВЫДЕЛЕНИЯМИ

В связи с многообразием причин кровяных выделений поступающие в родо-вспомогательное учреждение пациентки должны быть обследованы в соответствии с определённым алгоритмом:
· наружное акушерское исследование;
· выслушивание сердечных тонов плода, кардиомониторинг;
· осмотр наружных половых органов и определение характера кровяных выделений;
· УЗИ (при массивной кровопотере в операционной).

При необходимости:
· осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал;
· двуручное влагалищное исследование.

В связи с широким внедрением УЗИ в практику женских консультаций диагноз предлежания плаценты известен
заранее. При установленном диагнозе предлежания плаценты и кровотечении после поступления пациентку
переводят в операционную. В остальных ситуациях при массивном кровотечении в первую очередь необходимо
исключить ПОНРП.

Если при наружном акушерском и УЗИ диагноз ПОНРП не подтверждён, необходимо провести осмотр шейки матки и стенок влагалища с помощью зеркал. При этом исключают или подтверждают диагноз (эрозию или РШМ, полипы шейки матки, разрыв варикозно расширенных вен, травмы). При выявлении указанной патологии проводят лечебные мероприятия в соответствии с выявленными заболеваниями.

Влагалищное исследование в родах производят в следующих случаях:
· амниотомия при ведении родов через естественные родовые пути;
· определение степени раскрытия шейки матки;
· выявление сгустков крови во влагалище, заднем своде (определения истинной кровопотери).

Влагалищное исследование производят при развёрнутой операционной; при усилении кровотечения экстренно производят чревосечение и КС. Обязательно определяют величину кровопотери (взвешивание пелёнок, простыней) с учётом сгустков крови, находящихся во влагалище.

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

Предлежание плаценты (placenta praevia) — расположение плаценты в нижнем сегменте матки в области внутреннего зева или на 3 см выше (по данным УЗИ). При предлежании плацента находится на пути рождающегося плода («prae» — «перед», «via» — «на пути»).

КОД ПО МКБ-10
О44 Предлежание плаценты.
О44.0 Предлежание плаценты, уточнённое как без кровотечения. Низкое прикрепление плаценты, уточнённое как без кровотечения.
О44.1 Предлежание плаценты с кровотечением. Низкое прикрепление плаценты без дополнительных указаний или с кровотечением. Предлежание плаценты (краевое, частичное, полное) без дополнительных указаний или с кровотечением.

Подробнее: Предлежание плаценты

ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — отслойка плаценты до рождения плода (во время беременности, в первом и во втором периодах родов).

КОД ПО МКБ-10
О45 Преждевременная отслойка плаценты (abruption placentae).
О45.0 Преждевременная отслойка плаценты с нарушением свёртываемости крови.
О45.8 Другая преждевременная отслойка плаценты.
О45.9 Преждевременная отслойка плаценты неуточнённая.

Подробнее: Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕДОВОМ И РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ

Кровотечение — наиболее опасное осложнение последового периода. Кровопотерю, составляющую 0,5% массы тела и более (300–400 мл) считают патологической, а 1% массы тела и более (1000 мл), — массивной.

Причины кровотечения в третьем периоде родов:
· нарушение отделения плаценты и выделения последа (частичное плотное прикрепление или приращение плаценты, ущемление отделившегося последа в матке);
· травмы мягких тканей родовых путей;
· наследственные и приобретённые дефекты гемостаза.

НАРУШЕНИЕ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ И ВЫДЕЛЕНИЯ ПОСЛЕДА

Плотное прикрепление — прикрепление плаценты в базальном слое слизистой оболочки матки. Приращение плаценты — врастание плаценты в мышечный слой матки.

Подробнее: Нарушение отделения плаценты и выделения последа

ТРАВМЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ РОДОВЫХ ПУТЕЙ

См. главу «Родовой травматизм».

Подробнее: Травмы мягких тканей родовых путей

КРОВОТЕЧЕНИЕ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

Кровотечение в течение 2 ч после родов возникает по следующим причинам:
· задержка частей последа в полости матки;
· гипотония и атония матки;
· разрыв матки и мягких тканей родовых путей;
· наследственные или приобретённые дефекты гемостаза.
За рубежом для определения этиологии кровотечения предлагают схему «4 Т»:
· «Тонус» — снижение тонуса матки;
· «Ткань» — наличие остатков плаценты в матке;
· «Травма» — разрывы мягких родовых путей и матки;
· «Тромбы» — нарушение гемостаза.
КОД ПО МКБ-10
О72 Послеродовое кровотечение.
О72.1 Другие кровотечения в раннем послеродовом периоде. Кровотечение после рождения плаценты. Послеродовое
кровотечение (атоническое).

Подробнее: Кровотечение в раннем послеродовом периоде

ЗАДЕРЖКА ЧАСТЕЙ ПОСЛЕДА В ПОЛОСТИ МАТКИ

Задержка частей последа в полости матки препятствует нормальному сокращению и пережатию маточных сосудов.

Подробнее: Задержка частей последа в полости матки

ГИПОТОНИЯ И АТОНИЯ МАТКИ

Гипотония матки — состояние, при котором резко снижены тонус и сократительная способность матки на фоне сохранённого рефлекторного ответа.

Атония матки — состояние, при котором резко снижены тонус и сократительная способность матки на фоне паралича нервно-мышечного аппарата матки.

Подробнее: Гипотония и атония матки

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК

Геморрагический шок развивается вследствие уменьшения ОЦК при кровотечении, что приводит к критическому снижению тканевого кровотока и развитию гипоксии тканей.

Подробнее: Геморрагический шок во время или после родов

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ ПО ТЕМЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ, В РОДАХ И ПОСЛЕ РОДОВ
Очерки по производственной и клинической трансфузиологии / Под общ. ред. А.И. Воробьёва. — М.: Ньюдиамед, 2006. — 632 с.
Габа Д.М., Фиш К.Д., Хауард С.К. Критические ситуации в анестезиологии: Пер. с англ. — М.: Медицина, 2000. — 440 с.
Интенсивная терапия / Под общ. ред. Малышева В.Д. — М.: Медицина, 2002. — 584 с.
Акушерство / Под общ. ред. Савельевой Г.М. — М., Медицина, 2000. — 416 с.
Benedetti T.J. Obstetric Hemorrhage // S.G. Gabbe Obstetrics — normal and problem pregnancies, 4th ed. — Philadelphia: Churchill Livingstone, 2002.
B-Lynch C., Keith L.G., Lalonde A.B., Karoshi M. A textbook of postpartum hemorrhage. — Duncow: Sapiens Publishing, 2006. — P. 468.
Fujitani S., Baldisseri M.R. Hemodinamic assessment in a pregnant and peripartum patient // Crit Care Med. — 2005. —N 33(Suppl.). — P. 354–361.
Jones A.E., Kline J.A. Shock // J.A. Marx Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. — 6th ed. —Philadelphia, Mosby, 2006.
Martel M.J. et al. Hemorrhagic shock. SOGC Clinical practice guidelines // J. Obstet. Gynaecol. — 2002. — N 24(6). —P. 504–511.
Miller R.D. Miller’s Anesthesia. — 6th ed. — Philadelphia: Churchill Livingstone, 2005.
Roberts J.R., Hedges J.R., Chanmugam A.S., Chudnofsky C.R. et al. Clinical procedures in emergency medicine. — 4th ed. —Philadelphia: Saunders, 2004.
Suresh M.S. Obstetric hemorrhage / D.J. Birnbach Ostheimer’s manual of obstetric anesthesia. — 3rd ed. — Philadelphia, Churchill Livingstone, 2000.
Wali A., Suresh M.S., Gregg A.R. Antepartum hemorrhage / S. Datta. Anesthetic and obstetric management of high-risk pregnancy. — 3rd ed. — New York, Springer–Verlag, 2004.