Главная \ Гинекология \ Контрацепция \ Начало/продолжающееся применение методов контрацепции: как и когда начинать прием контрацептивов

Вопросы и ответы по контрацепции:

Начало/продолжающееся применение методов контрацепции

Когда и как начинать первый прием контрацептива и пользоваться методами контрацепции, смена контрацептива.

Когда женщина может начать прием комбинированных оральных контрацептивов (КОК)?

1. Когда женщина может начать прием комбинированных оральных контрацептивов (КОК)?

Примечание: врач может снабдить женщину предварительным запасом КОК вместе с соответствующими инструкциями по приему таблеток, при условии, что у нее нет медицинских противопоказаний к использованию данного средства контрацепции.

Наличие регулярных менструальных циклов

Женщина может приступить к приему КОК в течение 5 дней после начала менструального кровотечения. При этом не требуется дополнительного использования какого-либо другого противозачаточного средства.
Также, прием КОК допускается начинать в любое другое время, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. Если прием КОК начинается по прошествии 5 дней после начала менструального кровотечения, женщине рекомендуется воздерживаться от половых сношений либо использовать дополнительное противозачаточное средство в течение последующих 7 дней.

Отсутствие менструальных циклов

При отсутствии менструального цикла прием КОК допускается начинать в любое время, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. В этом случае женщине рекомендуется воздерживаться от половых сношений либо использовать дополнительное противозачаточное средство в течение последующих 7 дней.

Послеродовый период (грудное вскармливание)*

Если после родов прошло более 6 месяцев, и у женщины отсутствует менструальный цикл, то прием КОК может осуществляться в соответствии с рекомендациями, которые обычно даются женщинам с аменореей.
Если после родов прошло более 6 месяцев, и менструальный цикл восстановился, прием КОК может начинаться с учетом рекомендаций, которые обычно даются в случаях наличия у женщины регулярных месячных.

* Если послеродовой период не превышает 6 недель и ребенок находится в основном на грудном вскармливании, то в таких случаях прием КОК является противопоказанным. Использования КОК следует избегать, если послеродовой период составляет от 6 недель до 6 месяцев, и основным методом кормления ребенка является грудное вскармливание, за исключением тех случаев, когда применение более подходящих средств контрацепции является по тем или иным причинам невозможным или недопустимым.

Послеродовый период (искусственное вскармливание)*

Если после родов прошло 3 и более недели, и у женщины отсутствует менструальный цикл, то прием КОК можно начинать в любое время, при условии, что имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. При этом, женщине рекомендуется воздерживаться от половых сношений либо использовать дополнительное противозачаточное средство в течение последующих 7 дней.
Если менструальный цикл восстановился, то прием КОК может начинаться с учетом рекомендаций, которые обычно даются в случаях наличия у женщины регулярных месячных.

* Дополнительные рекомендации (по материалам третьего издания «Медицинских критериев приемлемости пользования средствами контрацепции», 2004 г.):

Вероятность наступления овуляции и последующей беременности в течение первых 3 недель после родов является очень низкой. Однако, по соображениям программного характера, допускается использование некоторых методов контрацепции в течение данного периода. Если после родов прошло менее 21 дня, то назначение КОК, как правило, не рекомендуется, за исключением тех случаев, когда применение более подходящих средств контрацепции является по тем или иным причинам невозможным или недопустимым.

Период после аборта

Женщина может приступить к приему КОК практически сразу после производства аборта. При этом не требуется дополнительного использования какого-либо другого противозачаточного средства.

Отказ от другого метода гормональной контрацепции в пользу КОК

При переходе с какого-либо другого гормонального противозачаточного средства на КОК, прием таблеток можно начинать без какой-либо промежуточной паузы, при условии, что женщина последовательно и точно выполняла рекомендации по приему предыдущего препарата или имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. При этом нет необходимости дожидаться начала следующего менструального цикла.
Если предыдущий гормональный контрацептив вводился инъекционным путем, то прием КОК следует начинать в день предполагавшейся очередной инъекции. При этом нет необходимости прибегать к какому-либо дополнительному способу контрацепции.

Отказ от негормональной контрацепции (исключая ВМС) в пользу КОК

Прием КОК можно начинать в течение 5 дней после начала менструального кровотечения. Применения дополнительного метода контрацепции не требуется.
Также, прием КОК можно начать немедленно после отказа от предыдущего метода контрацепции или в любое другое время, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. Если прием КОК начинается по прошествии 5 дней после начала менструального кровотечения, женщине рекомендуется воздерживаться от половых сношений либо использовать дополнительное противозачаточное средство в течение последующих 7 дней.

Отказ от ВМС (включая левоноргестрел-содержащие ВМС) в пользу КОК

Прием КОК можно начинать в течение 5 дней после начала менструального кровотечения.
Применения дополнительного метода контрацепции не требуется. ВМС может быть удалена в течение этого периода.
Также, прием КОК может начинаться в любое другое время, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна.
- Если в течение данного менструального цикла женщина жила активной половой жизнью и с начала менструации прошло более 5 дней, то в этом случае рекомендуется удалить ВМС во время следующего менструального цикла.
- Если в течение данного менструального цикла женщина не жила половой жизнью и с начала менструации прошло более 5 дней, то в этом случае ей рекомендуется воздерживаться от половых сношений либо использовать дополнительное противозачаточное средство в течение последующих 7 дней. Если в качестве вышеупомянутого дополнительного средства контрацепции служит внутриматочная спираль, то ее следует удалить во время очередного менструального цикла.

Если у женщины отсутствует менструальный цикл или менструальные кровотечения носят нерегулярный характер, то прием КОК должен осуществляться в соответствии с рекомендациями для других женщин, страдающих аменореей.

Примечания

По мнению Экспертной рабочей группы, вероятность того, что овуляция произойдет в течение первых 5 дней после начала менструации, является достаточно низкой. Считается, что подавление овуляции будет менее эффективным в том случае, если прием КОК начинается по прошествии 5 дней после начала менструального цикла. Надежный контрацептивный эффект (предотвращение овуляции) обеспечивается регулярным приемом КОК в течение 7 дней.

Необходимость в использовании дополнительного метода контрацепции при отказе от другого гормонального средства в пользу КОК зависит от конкретных характеристик предыдущего гормонального препарата.

Учитывая определенное беспокойство в отношении риска возникновения беременности при удалении ВМС во время менструального цикла, когда имел место недавний половой контакт, эксперты рабочей группы рекомендуют оставлять ВМС на месте до начала следующего менструального цикла.

Вопрос в рамках систематического обзора

Каким образом начало приема КОК в различные дни менструального цикла влияет на эффективность противозачаточного препарата и соблюдение женщиной рекомендаций врача? Уровень доказанности:
I, удовлетворительно, косвенное подтверждение.

Каким образом создание предварительного запаса КОК влияет на использование контацептива, соблюдение женщиной рекомендаций врача и непрерывность применения метода? Уровень доказанности: II-2, удовлетворительно, прямое подтверждение.

Литература, использовавшаяся при систематическом обзоре
1. Killick S, Eyong E, Elstein M. Ovarian follicular development in oral contraceptive cycles. Fertility and Sterility, 1987, 48:409-413.
2. Lara-Torre E, Schroeder D. Adolescent compliance and side effects with Quick Start Initiation or oral contraceptive pills. Contraception, 2002, 66:81-85.
3. Molloy et al. “Missed pill” conception: fact or fiction? British Medical Journal Clinical Research Ed 1985;290:1474-5.
4. Schwartz JL et al. Predicting risk of ovulation in new start oral contraceptive users. Obstetrics and Gynecoloy, 2002, 99:177-182.
5. Sitavarin S, Jaisamrarn U, Taneepanichskul S. A randomized trial on the impact of starting day on ovarian follicular activity in very low dose oral contraceptive pills users. Journal of the Medical Association of Thailand, 2003, 86:442-448.
6. Smith SK et al. The effect of deliberate omission of Trinordiol or Microgynon on the hypothalamopituitary- ovarian axis. Contraception 1986;34:513-22.
7. Stanback J, Qureshi ZP, Sekkade-Kigondu C. Advance provision or oral contraceptives to family planning clients in Kenya. East African Medical Journal, 2002, 79:257-258.
8. Taylor DR, Anthony FW, Dennis KJ. Suppression of ovarian function by Microgynon 30 in day 1 and day
5 “starters”. Contraception 1986;33:463-71.
9. Westhoff C et al. Quick start: novel oral contraceptive initiation method. Contraception 2002, 66:141-145.
10. Westhoff C et al. Bleeding patterns after immediate vs. conventional oral contraceptive initiation: a randomized, controlled trial. Fertility and Sterility, 2003, 79:322-329.
11. Yeshaya A et al. A delayed starting schedule of OCs: the effect on the incidence of breakthrough bleeding and compliance in women. European Journal of Contraception & Reproductive Health Care, 1996; 1:263-265.
12. Yeshaya A et al. Flexible starting schedule for oral contraception: effect on the incidence of breakthrough bleeding and compliance. European Journal of Contraception & Reproductive Health Care, 1998, 3:121-3.
Другие источники
1. Wilcox AJ, Dunson D, Baird DD. The timing of the “fertile window” in the menstrual cycle: day specific estimates from a prospective study. British Medical Journal, 2000, 321:1259-62.
2. Wilcox AJ et al. Likelihood of conception with a single act of intercourse: providing benchmark rates for assessment of post-coital contraceptives. Contraception, 2001, 63:211-5.

Основные неразрешенные вопросы

По прошествии, какого времени после начала приема КОК можно говорить о наступлении надежного противозачаточного эффекта?

Если женщина начинает прием новой упаковки в строго определенный день недели, то способствует ли это последовательному, правильному и систематическому использованию КОК?

Насколько точно можно прогнозировать риск наступления беременности при использовании КОК, опираясь на результаты ультразвукового обследования, анализа содержания гормонов в крови и исследования состава цервикальной слизи?

Когда допускается начинать применение комбинированных инъекционных контрацептивов (КИК)?

2. Когда допускается начинать применение комбинированных инъекционных контрацептивов (КИК)?

Примечание: хотя нижеследующие рекомендации разработаны с учетом имеющейся информации о комбинированных контрацептивах, вводимых инъекционным путем и содержащих в качестве активного вещества медроксипрогестерона ацетат или эстрадиола ципионат (Cyclofem/Lunelle), они также применимы в отношении комбинированных инъекционных контрацептивов, содержащих в качестве действующего агента норэтистерона энантат или эстрадиола валерат (Mesigyna).

Наличие регулярных менструальных циклов

Женщина может получить первую инъекцию КИК течение 7 дней после начала менструального кровотечения. При этом не требуется использования какого-либо дополнительного средства контрацепции.
Также, допускается начинать применение КИК в любое другое время, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. Если введение КИК начинается по прошествии 7 дней после начала менструального кровотечения, женщине рекомендуется воздерживаться от половых сношений либо использовать дополнительный метод контрацепции в течение последующих 7 дней.

Отсутствие менструальных циклов

При отсутствии менструального цикла прием КИК допускается начинать в любое время, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. В этом случае женщине рекомендуется воздерживаться от половых сношений либо использовать дополнительный метод контрацепции в течение последующих 7 дней.

Послеродовый период (грудное вскармливание)*

Если после родов прошло более 6 месяцев, и у женщины отсутствует менструальный цикл, то введение КИК может осуществляться в соответствии с рекомендациями, которые обычно даются женщинам с аменореей.
Если после родов прошло более 6 месяцев, и менструальный цикл восстановился, прием КОК может начинаться с учетом рекомендаций, которые обычно даются в случаях наличия у женщины регулярных месячных.

Если послеродовой период не превышает 6 недель и ребенок находится в основном на грудном вскармливании, то в таких случаях прием КИК является противопоказанным. КИК не рекомендуется применять, если послеродовой период составляет от 6 недель до 6 месяцев, и основным методом кормления ребенка является грудное вскармливание, за исключением тех случаев, когда применение более подходящих средств контрацепции является по тем или иным причинам невозможным или недопустимым.

Послеродовый период (искусственное вскармливание)*

Если после родов прошло 3 и более недель, и у женщины отсутствует менструальный цикл, то введение КИК можно начинать в любое время, при условии, что имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. При этом женщине рекомендуется воздерживаться от половых сношений либо использовать дополнительное противозачаточное средство в течение последующих 7 дней.
Если менструальный цикл восстановился, то введение КИК может начинаться с учетом рекомендаций, которые обычно даются в случаях наличия у женщины регулярных месячных.

Вероятность наступления овуляции и последующей беременности в течение первых 3 недель после родов является очень низкой. Однако, по соображениям программного характера, допускается использование некоторых методов контрацепции в течение данного периода. Если после родов прошло менее 21 дня, то назначение КИК, как правило, не рекомендуется, за исключением тех случаев, когда применение более подходящих средств контрацепции является по тем или иным причинам невозможным или недопустимым.

Период после аборта

Женщина может получить первую инъекцию КИК практически сразу после производства аборта.
При этом не требуется дополнительного использования какого-либо другого противозачаточного средства.

Отказ от другого метода гормональной контрацепции в пользу КИК

При переходе с какого-либо другого гормонального противозачаточного средства на КИК, первую инъекцию допускается производить без какой-либо промежуточной паузы, при условии,
что женщина последовательно и точно выполняла рекомендации по приему предыдущего препарата или имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. При этом нет необходимости дожидаться начала следующего менструального цикла.
Если предыдущий гормональный контрацептив вводился также инъекционным путем, то введение КИК следует производить в день предполагавшейся очередной инъекции. При этом нет необходимости прибегать к какому-либо дополнительному способу контрацепции.

Отказ от негормональной контрацепции (исключая ВМС) в пользу КИ

Первая инъекция КИК может производиться немедленно после отказа от предыдущего метода контрацепции, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. При этом нет необходимости прибегать к какому-либо дополнительному способу контрацепции.
Если после начала менструального кровотечения прошло не более 7 дней, то в этом случае нет необходимости прибегать к какому-либо дополнительному способу контрацепции.
Если введение КИК начинается по прошествии 7 дней после начала менструального кровотечения, женщине рекомендуется воздерживаться от половых сношений либо использовать дополнительный метод контрацепции в течение последующих 7 дней.

Отказ от ВМС (включая левоноргестрел-содержащие ВМС) в пользу КОК

Введение КИК можно начинать в течение 7 дней после начала менструального кровотечения.
Применения дополнительного метода контрацепции не требуется. ВМС может быть удалена в течение этого периода.
Также, введение КИК может начинаться в любое другое время, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна.
- Если в течение данного менструального цикла женщина жила активной половой жизнью и с начала менструации прошло более 7 дней, то в этом случае рекомендуется удалить ВМС во время следующего менструального цикла.
- Если в течение данного менструального цикла женщина не жила половой жизнью и с начала менструации прошло более 7 дней, то в этом случае ей рекомендуется воздерживаться от половых сношений либо использовать дополнительное противозачаточное средство в течение последующих 7 дней. Если в качестве вышеупомянутого дополнительного средства контрацепции служит внутриматочная спираль, то ее следует удалить во время очередного менструального цикла.

Если у женщины отсутствует менструальный цикл или менструальные кровотечения носят нерегулярный характер, то введение КИК должно осуществляться в соответствии с рекомендациями для других женщин, страдающих аменореей.

Примечания

По мнению экспертной рабочей группы, введение КИК не позднее 7-го дня менструального цикла позволяет значительно снизить вероятность наступления овуляции и, соответственно, беременности.

Необходимость в использовании дополнительного метода контрацепции при отказе от другого гормонального средства в пользу КИК зависит от конкретных характеристик предыдущего гормонального препарата.

Вопрос в рамках систематического обзора

Каким образом начало применения КИК в различные дни менструального цикла влияет на эффективность противозачаточного препарата? Уровень доказанности: I, косвенное подтверждение.

Литература, использовавшаяся при систематическом обзоре
1. Petta CA et al. Delayed first injection of the once-a-month injectable contraceptive containing 25 mg of medroxyprogesterone acetate and 5 mg E (2) cypionate: effects on ovarian function. Fertility & Sterility, 2001, 75:744-8.
2. Petta CA et al. Delayed first injection of the once-a-month injectable contraceptive containing 25 mg of medroxyprogesterone acetate and 5 mg estradiol-cypionate: effects on cervical mucus. Contraception, 2001, 64:363-368.
Другие источники
1. Wilcox AJ, Dunson D, Baird DD. The timing of the “fertile window” in the menstrual cycle: day specific estimates from a prospective study. British Medical Journal, 2000, 321:1259-1262.
2. Wilcox AJ, Dunson DB, Weinberg CR, Trussell J, Baird DD. Likelihood of conception with a single act of intercourse: providing benchmark rates for assessment of post-coital contraceptives. Contraception, 2001, 63:211-5.

Основные неразрешенные вопросы

По прошествии, какого времени после начала использования КИК можно говорить о возникновении надежного противозачаточного эффекта?

Насколько точно можно прогнозировать риск возникновения беременности при использовании КИК, опираясь на результаты ультразвукового обследования, гормональных исследований и анализа состава цервикальной слизи?

Когда допускается производить повторное введение комбинированного инъекционного контрацептива?

3. Когда допускается производить повторное введение комбинированного инъекционного контрацептива (КИК)?

Примечание: хотя нижеследующие рекомендации разработаны с учетом имеющейся информации о комбинированных контрацептивах, вводимых инъекционным путем и содержащих в качестве активного вещества медроксипрогестерона ацетат или эстрадиола ципионат (Cyclofem/Lunelle), они также применимы в отношении комбинированных инъекционных контрацептивов, содержащих в качестве активного вещества норэтистерона энантат или эстрадиола валерат (Mesigyna).

Рекомендуемый интервал между повторными инъекциями КИК

Рекомендуемый интервал между повторными инъекциями КИК составляет 4 недели.
Производство повторной инъекции КИК раньше рекомендуемого срока
Если по каким-либо обстоятельствам соблюдение рекомендуемого интервала между повторными инъекциями КИК является невозможным, допускается производить инъекцию на 1-7 дней раньше графика. Однако в этом случае возможно нарушение менструального цикла.

Получение инъекции КИК позже рекомендуемого срока

Если по каким-либо обстоятельствам соблюдение рекомендуемого интервала между повторными инъекциями КИК является невозможным, допускается произвести инъекцию на 1-7 дней позже установленного графика.
Если запоздание превышает 7 дней, инъекция может быть произведена, при условии, что есть достаточные основания полагать, что женщина не беременна. В этом случае женщине рекомендуется
воздерживаться от половых сношений либо использовать дополнительный метод контрацепции в течение последующих 7 дней. При необходимости, женщина может прибегнуть к неотложной контрацепции.

Примечания

По мнению экспертной рабочей группы, риск наступления овуляции является минимальным в первой половине второго месяца, следующего за последней инъекцией.

Вопрос в рамках систематического анализа

Как скоро после последней инъекции КИК происходит восстановление овуляторного цикла и фертильности? Уровень доказанности: II-3, удовлетворительно, косвенное подтверждение.

Литература, использовавшаяся при систематическом обзоре
1. Aedo AR et al. Pharmacokinetic and pharmacodynamic investigations with monthly injectable contraceptive preparations. Contraception, 1985, 31:453-469.
2. Bahamondes L et al. Return to fertility after discontinuation of the once a month injectable contraceptive Cyclofem. Contraception, 1997, 55:307-310.
3. Bassol S et al. A comparative study on the return of ovulation following chronic use of once-a-month injectable contraceptives. Contraception, 1995, 51:307-311.
4. Garza-Flores J. A multi-centered pharmacokinetic, pharmacodynamic study of once-a-month injectable contraceptives. I. Different doses of HRP112 and of DepoProvera. Contraception,1987, 36:441-457.
5. Rahimy MH, Ryan KK. Lunelle monthly contraceptive injection (medroxyprogesterone acetate and estradiol cypionate injectable suspension): assessment of return of ovulation after three monthly injections in surgically sterile women. Contraception, 1999, 60:189-200.

Основные неразрешенные вопросы

Какова максимально допустимая продолжительность интервала между инъекциями, обеспечивающая возможность поддержания противозачаточного эффекта КИК на требуемом уровне?

Каковы наиболее эффективные методы врачебного консультирования и разъяснительной работы, позволяющие обеспечить надлежащее соблюдение интервалов между повторными инъекциями КИК?

Когда допускается начинать прием противозачаточных таблеток прогестогенового ряда?

4. Когда женщина может начать прием противозачаточных таблеток прогестогенового ряда (ПТП)?

Наличие регулярных менструальных циклов

Женщина может начать прием противозачаточных таблеток, содержащих только прогестоген (ПТП), в течение 5 дней после начала менструального кровотечения. При этом использования какого- либо дополнительного средства контрацепции не требуется.
Также, допускается начинать прием ПТП в любое другое время, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. Если прием ПТП начинается по прошествии 5 дней после начала менструального кровотечения, женщине рекомендуется воздерживаться от половых сношений либо пользоваться дополнительным средством контрацепции в течение последующих 2 дней.

Отсутствие менструальных циклов

При отсутствии менструального цикла прием ПТП допускается начинать в любое время, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. В этом случае женщине рекомендуется воздерживаться от половых сношений либо пользоваться дополнительным средством контрацепции в течение последующих 2 дней.

Период грудного вскармливания*

Если после родов прошло более 6 недель и менее 6 месяцев и у женщины отсутствует менструальный цикл, то прием ПТП может начинаться в любое время. Если женщина принимает ПТП и ребенок находится полностью или в основном на грудном вскармливании, то использования какого-либо дополнительного средства контрацепции не требуется.
Если после родов прошло более 6 недель, и у женщины восстановился менструальный цикл, то прием ПТП может начинаться с учетом рекомендаций, которые обычно даются женщинам с нормальным месячным циклом.

Если послеродовой период не превышает 6 недель и ребенок находится в основном на грудном вскармливании, то в таких случаях назначать ПТП не рекомендуется, за исключением тех случаев, когда применение более подходящих средств контрацепции является по тем или иным причинам невозможным или недопустимым.

Послеродовый период (искусственное вскармливание)

Если после родов прошло 3 и более недель, и у женщины отсутствует менструальный цикл, то прием ПТП можно начинать в любое время. При этом использования какого-либо дополнительного средства контрацепции не требуется.*
Если после родов прошло 3 и более недель, и у женщины отсутствует менструальный цикл, то прием ПТП можно начинать в любое время, при условии, что имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. При этом женщине рекомендуется воздерживаться от половых сношений либо использовать дополнительное противозачаточное средство в течение последующих 2 дней.
Если менструальный цикл восстановился, то прием ПТП может начинаться с учетом рекомендаций, которые обычно даются в случаях наличия у женщины регулярных месячных.

* Вероятность наступления овуляции и последующей беременности в течение первых 3 недель после родов является очень низкой. Однако, по соображениям программного характера, допускается использование некоторых методов контрацепции в течение данного периода.

Период после аборта

Женщина может начинать прием ПТП практически сразу после производства аборта. При этом не требуется дополнительного использования какого-либо другого противозачаточного средства.

Отказ от другого метода гормональной контрацепции в пользу ПТП

При отказе от какого-либо другого гормонального противозачаточного средства в пользу ПТП, прием ПТП может начинаться без какой-либо промежуточной паузы, при условии, что женщина
последовательно и точно выполняла рекомендации по приему предыдущего гормонального препарата либо имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. При этом нет необходимости дожидаться начала следующего менструального цикла.
Если предыдущий гормональный контрацептив вводился инъекционным путем, то прием ПТП следует начинать в день предполагавшейся очередной инъекции предыдущего контрацептива.
При этом нет необходимости прибегать к какому-либо дополнительному способу контрацепции.

Отказ от негормональной контрацепции (исключая ВМС) в пользу ПТП

Прием ПТП можно начинать в течение 5 дней после начала менструального кровотечения.
Применения дополнительного метода контрацепции не требуется.
Также, женщина может начать прием ПТП немедленно после отказа от предыдущего метода контрацепции или в любое другое время, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. Если прием ПТП начинается по прошествии 5 дней после начала менструального кровотечения, женщине рекомендуется воздерживаться от половых сношений либо использовать дополнительное противозачаточное средство в течение последующих 2 дней.

Отказ от ВМС (включая левоноргестрел-содержащие ВМС) в пользу ПТП

Прием ПТП можно начинать в течение 5 дней после начала менструального кровотечения.
Применения дополнительного метода контрацепции не требуется. ВМС может быть удалена в течение этого периода.
Также, женщина может начать прием ПТП в любое другое время, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна.
- Если в течение данного менструального цикла женщина жила активной половой жизнью и с начала менструации прошло более 5 дней, то в этом случае рекомендуется удалить ВМС во время следующего менструального цикла.
- Если в течение данного менструального цикла женщина не жила половой жизнью и с начала менструации прошло более 5 дней, то в этом случае ей рекомендуется воздерживаться от половых сношений либо использовать дополнительное противозачаточное средство в течение последующих 2 дней. Если в качестве вышеупомянутого дополнительного средства контрацепции служит внутриматочная спираль, то ее следует удалить во время следующего менструального цикла.
Если у женщины отсутствует менструальный цикл или менструальные кровотечения носят нерегулярный характер, то прием ПТП должен осуществляться в соответствии с рекомендациями для женщин с аменореей.

Примечания

По мнению экспертной рабочей группы, вероятность того, что овуляция произойдет в течение первых 5 дней после начала менструации, является достаточно низкой. Считается, что подавление
овуляции будет менее эффективным в том случае, если прием ПТП начинается по прошествии 5 дней после начала менструального цикла. Надежный противозачаточный эффект (изменение свойств цервикальной слизи) обеспечивается по прошествии примерно 48 часов после начала приема ПТП.

Необходимость в использовании дополнительного метода контрацепции при отказе от другого гормонального средства в пользу ПТП зависит от конкретных характеристик предыдущего гормонального препарата.

Вопрос в рамках систематического обзора

Каким образом начало приема ПТП в различные дни менструального цикла влияет на выраженность противозачаточного эффекта?

Литература, использовавшаяся при систематическом обзоре
Узкоспециальной справочной литературы по данному вопросу авторами найдено не было.

Другие источники
1. McCann MF, Potter LS. Progestin-only oral contraception: a comprehensive review. Contraception, 1994, 50 (6 Suppl 1):S1-195.
2. Wilcox AJ, Dunson D, Baird DD. The timing of the “fertile window” in the menstrual cycle: day specific estimates from a prospective study. British Medical Journal, 2000, 321:1259-1262.
3. Wilcox AJ et al. Likelihood of conception with a single act of intercourse: providing benchmark rates for assessment of post-coital contraceptives. Contraception, 2001, 63:211-215.

Основные неразрешенные вопросы

По прошествии, какого времени после начала приема ПТП можно говорить о возникновении надежного противозачаточного эффекта?

Если женщина начинает прием новой упаковки в строго определенный день недели, то способствует ли это последовательному, правильному и регулярному использованию ПТП?

Насколько точно можно прогнозировать риск возникновения беременности при использовании ПТП, опираясь на результаты ультразвукового обследования, гормональных исследований и анализа состава цервикальной слизи?

Когда допускается начинать применение инъекционных контрацептивов прогестогенового ряда –медроксипрогестерона ацетата продолжительного действия или норэтистерона энантата?

5. Когда допускается начинать применение инъекционных контрацептивов прогестогенового ряда (ИКП) – медроксипрогестерона ацетата продолжительного действия (МПАПД) или норэтистерона энантата (НЭЭ)?

Примечание: Хотя нижеследующие рекомендации разработаны с учетом имеющейся информации о контрацептивах, вводимых инъекционным путем и содержащих в качестве активного вещества медроксипрогестерона ацетат пролонгированного действия (МПАПД), они также применимы в отношении контрацептивов, вводимых инъекционным путем, которые содержат в качестве действующего агента норэтистерона энантат (НЭЭ).

Если по каким-либо причинам инъекция ИКП не может быть произведена в момент обращения женщины за консультацией к врачу, то следует обеспечить возможность получения инъекции позднее.

Наличие регулярного менструального цикла

Женщина может получить первую инъекцию контрацептива прогестогенового ряда (ИКП) в течение 7 дней после начала менструального кровотечения. При этом применения какого-либо дополнительного средства контрацепции не требуется.
Также, допускается начинать инъекции в любое другое время, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. Если использование ИКП начинается по прошествии 7 дней после начала менструального кровотечения, женщине рекомендуется воздерживаться от половых сношений либо использовать дополнительный метод контрацепции в течение последующих 7 дней.

Отсутствие менструальных циклов

При отсутствии менструального цикла первую инъекцию ИКП допускается производить в любое время, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. В этом случае
женщине рекомендуется воздерживаться от половых сношений либо использовать дополнительный метод контрацепции в течение последующих 7 дней.

Период грудного вскармливания*

Если после родов прошло более 6 недель и менее 6 месяцев, и у женщины отсутствует менструальный цикл, то введение ИКП может начинаться в любое время. Если женщина применяет ИКП и ребенок находится полностью или в основном на грудном вскармливании, то использования какого-либо дополнительного средства контрацепции не требуется.
Если после родов прошло более 6 недель, и у женщины восстановился менструальный цикл, то введение ИКП может начинаться с учетом рекомендаций, которые обычно даются женщинам с нормальным месячным циклом.

Если послеродовой период не превышает 6 недель и ребенок находится в основном на грудном вскармливании, то в таких случаях назначать ИКП не рекомендуется, за исключением тех случаев, когда применение более подходящих средств контрацепции является по тем или иным причинам невозможным или недопустимым.

Послеродовый период (искусственное вскармливание)

Если после родов прошло 3 и более недель, и у женщины отсутствует менструальный цикл, то применение ИКП можно начинать в любое время. При этом использования какого-либо дополнительного средства контрацепции не требуется.*
Если после родов прошло 3 и более недель, и у женщины отсутствует менструальный цикл, то введение ИКП можно начинать в любое время, при условии, что имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. При этом женщине рекомендуется воздерживаться от половых сношений либо использовать дополнительное противозачаточное средство в течение последующих 7 дней.
Если менструальный цикл восстановился, то введение ИКП можно начинать с учетом рекомендаций, которые обычно даются в случаях наличия у женщины регулярных месячных.

Период после аборта

Женщина может начинать применение ИКП практически сразу после производства аборта. При этом не требуется дополнительного использования какого-либо другого противозачаточного средства.

Отказ от другого метода гормональной контрацепции в пользу ИКП

При отказе от какого-либо другого гормонального противозачаточного средства в пользу ИКП, первая инъекция может производиться без промежуточной паузы, при условии, что женщина последовательно и точно выполняла рекомендации по приему предыдущего препарата или имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. При этом нет необходимости дожидаться начала следующего менструального цикла.
Если предыдущий гормональный контрацептив вводился также инъекционным путем, то первое введение ИКП должно производиться в день предполагавшейся очередной инъекции предыдущего контрацептива. При этом нет необходимости прибегать к какому-либо дополнительному способу контрацепции.

Отказ от негормональной контрацепции (исключая ВМС) в пользу ИКП

Женщина может получить первую инъекцию ИКП немедленно после отказа от предыдущего метода контрацепции, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. При этом нет необходимости дожидаться начала следующего менструального цикла.
- Если первая инъекция ИКП производится в течение 7 дней после начала менструального кровотечения, то в этом случае нет необходимости прибегать к какому-либо дополнительному способу контрацепции.
- Если первая инъекция ИКП производится по прошествии 7 дней после начала менструального кровотечения, то в этом случае женщине рекомендуется воздерживаться от половых сношений либо использовать дополнительный метод контрацепции в течение последующих 7 дней.

Отказ от использования ВМС (включая левоноргестрел-содержащие ВМС) в пользу ИКП

Первая инъекция ИКП может быть произведена в течение 7 дней после начала менструального кровотечения. Применения дополнительного метода контрацепции в этом случае не требуется.
ВМС может быть удалена в течение этого периода.
Также, женщина может получить первую инъекцию ИКП в любое другое время, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна.
- Если в течение данного менструального цикла женщина жила активной половой жизнью и с начала менструации прошло более 7 дней, то в этом случае ВМС рекомендуется удалить во время следующего менструального цикла.
- Если в течение данного менструального цикла женщина не жила половой жизнью и с начала менструации прошло более 7 дней, то в этом случае ей рекомендуется воздерживаться от половых сношений либо использовать дополнительный метод контрацепции в течение последующих 7 дней. Если в качестве вышеупомянутого дополнительного средства контрацепции служит внутриматочная спираль, то ее следует удалить во время следующего менструального цикла.
Если у женщины отсутствует менструальный цикл или менструальные кровотечения носят нерегулярный характер, то использование ИКП должен осуществляться в соответствии с рекомендациями для женщин с аменореей.

Примечания

По мнению экспертной рабочей группы, инъекция ИКП, произведенная не позднее 7-го дня менструального цикла, позволяет существенно снизить вероятность возникновения овуляции и, соответственно, беременности.

Необходимость в использовании дополнительного метода контрацепции при отказе от другого гормонального средства в пользу ИКП зависит от конкретных характеристик предыдущего гормонального метода контрацепции.

В то время как по оценкам экспертов надежный контрацептивный эффект (изменение свойств цервикальной слизи) при использовании противозачаточных таблеток прогестогенового ряда (ПТП)
обеспечивается по прошествии примерно 48 часов после начала приема таблеток, длительность периода, необходимого для достижения указанного эффекта при введении прогестогеновых контрацептивов инъекционным путем, остается неясной.

Вопрос в рамках систематического обзора

Каким образом начало использования ИКП в различные дни менструального цикла влияет на выраженность противозачаточного эффекта? Уровень доказанности: II-1. хорошо, косвенное подтверждение.

Литература, использовавшаяся при систематическом обзоре
1. Petta CA et al. Timing of onset of contraceptive effectiveness in Depo-Provera users: Part I. Changes in cervical mucus. Fertility & Sterility, 1998, 69:252-257.
2. Petta CA et al. Timing of onset of contraceptive effectiveness in Depo-Provera users. II. Effects on ovarian function. Fertility & Sterility, 1998, 70:817-20.
3. Siriwongse T et al. Effect of depomedroxyprogesterone acetate on serum progesterone levels when administered on various cycle days. Contraception, 1982, 26:487-493.
Другие источники
1. Wilcox AJ, Dunson D, Baird DD. The timing of the “fertile window” in the menstrual cycle: day specific estimates from a prospective study. British Medical Journal, 2000, 321:1259-1262.
2. Wilcox AJ et al. Likelihood of conception with a single act of intercourse: providing benchmark rates for assessment of post-coital contraceptives. Contraception, 2001, 63:211-215.

Основные неразрешенные вопросы

По прошествии какого времени после начала инъекционного применения МПАПД и НЭЭ можно говорить о возникновении надежного противозачаточного эффекта?

Насколько точно можно прогнозировать риск возникновения беременности при использовании ИКП, опираясь на результаты ультразвукового обследования, гормональных исследований и анализа состава цервикальной слизи?

Когда допускается производить повторное введение инъекционных контрацептивов прогестогенового ряда – медроксипрогестерона ацетата продолжительного действия или норэтистерона энантата?

6. Когда допускается производить повторное введение инъекционных контрацептивов прогестогенового ряда (ИКП) – медроксипрогестерона ацетата продолжительного действия (МПАПД) или норэтистерона энантата (НЭЭ)?

Рекомендуемый интервал между повторными инъекциями

Повторные инъекции МПАПД рекомендуется производить через каждые 3 месяца.
Повторные инъекции НЭЭ рекомендуется производить через каждые 2 месяца.

Производство инъекции раньше рекомендуемого срока

Если по каким-либо обстоятельствам соблюдение рекомендуемого интервала между повторными инъекциями МПАПД или НЭЭ является невозможным, допускается произвести инъекцию на 2 недели раньше графика.

Производство инъекции позже рекомендуемого срока

Если по каким-либо обстоятельствам соблюдение рекомендуемого интервала между повторными инъекциями МПАПД или НЭЭ является невозможным, допускается произвести инъекцию на 2 недели позже установленного графика. При этом нет необходимости прибегать к какому-либо дополнительному средству контрацепции.
Если запоздание превышает 2 недели, повторная инъекция МПАПД или НЭЭ может быть произведена, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. В этом случае женщине рекомендуется воздерживаться от половых сношений либо использовать дополнительное средство контрацепции в течение последующих 7 дней. При необходимости, женщина может прибегнуть к неотложной контрацепции.

Попеременное использование МПАПД или НЭЭ

Попеременное использование МПАПД и НЭЭ не рекомендуется.
Если возникает необходимость в переходе с МПАПД на НЭЭ или наоборот, то в этом случае первую инъекцию нового препарата следует производить в день, когда предполагалось сделать инъекцию предыдущего препарата.

Введение повторной дозы ИКП в случае, если тип предыдущего инъекционного контрацептива и/ или время предшествующей инъекции неизвестны

Инъекция может быть произведена, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. В этом случае женщине рекомендуется воздерживаться от половых сношений либо использовать дополнительное средство контрацепции в течение последующих 7 дней.
При необходимости, женщина может прибегнуть к неотложной контрацепции.

Примечания

По мнению экспертной рабочей группы, вероятность возникновения овуляции является минимальной в течение 2 недель, следующих за днем, когда должна была быть произведена повторная инъекция (рекомендуемый интервал между повторными инъекциями МПАПД и НЭЭ составляет, соответственно, 3 месяца и 2 месяца).

Механизм действия, медицинские критерии допустимости применения и побочные эффекты МПАПД и НЭЭ являются аналогичными. Соответственно, переключение с МПАПД на НЭЭ или наоборот не представляет опасности для здоровья женщины.

В то время как по оценкам экспертов надежный контрацептивный эффект (изменение свойств цервикальной слизи) при использовании ИКП обеспечивается по прошествии примерно 48 часов после начала приема таблеток, длительность периода, необходимого для достижения указанного эффекта при введении прогестогеновых контрацептивов инъекционным путем, остается неясной.

Вопрос в рамках систематического обзора

Как скоро после последней инъекции ИКП происходит восстановление овуляторного цикла и фертильности? Уровень доказанности: II-3, удовлетворительно, косвенное подтверждение.

Литература, использовавшаяся при систематическом обзоре
1. Anonymous. ICMR (Indian Council of Medical Research) Task Force on Hormonal Contraception. Return of fertility following discontinuation of an injectable contraceptive — norethisterone oenanthate (NET-EN) 200 mg dose. Contraception, 1986, 34:573-82.
2. Bassol S et al. Ovarian function following a single administration of depo-medroxy progesterone acetate (DMPA) at different doses. Fertility & Sterility, 1984, 42:216-222.
3. Fotherby K et al. A preliminary pharmacokinetic and pharmacodynamic evaluation of depotmedroxyprogesterone acetate and norethisterone oenanthate. Fertility & Sterility, 1980, 34:131-139.
4. Garza-Flores J, Cardenas S, Rodriguez V, Cravioto MC, Diaz-Sanchez V. Return to ovulation following the use of long-acting injectable contraceptives: a comparative study. Contraception, 1985, 31:361-366.
5. Lan PT et al. Return of ovulation following a single injection of depo-medroxyprogesterone acetate: a pharmacokinetic and pharmacodynamic study. Contraception, 1984, 29:1-18.
6. Ortiz A et al. Serum medroxyprogesterone acetate (MPA) concentrations and ovarian function following intramuscular injection of Depo-MPA. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 1977, 44:32-38.
7. Pardthaisong T. Return of fertility after the use of the injectable contraceptive Depo Provera: Updated data analysis. Journal of Biosocial Science, 1984, 16:23-34.
8. Saxena BN et al. Return of ovulation after the cessation of depot-medroxy progesterone acetate treatment in Thai women. Journal of the Medical Association of Thailand, 1980, 63:66-69.

Основные неразрешенные вопросы

Насколько распространена практика переключения с использования МПАПД на НЭЭ и наоборот, и какова причина таких переключений?

Какова максимально допустимая продолжительность интервала между инъекциями, обеспечивающая возможность поддержания противозачаточного эффекта ИКП на требуемом уровне? Каковы наиболее эффективные методы врачебного консультирования и других методов общения с пациентами, позволяющие обеспечить надлежащее соблюдение интервалов между повторными инъекциями ИКП?

Когда допускается вживлять противозачаточный имплантат?

7. Когда допускается вживлять противозачаточный имплантат?

Примечание: нижеследующие рекомендации разработаны с учетом имеющейся информации об одобренных для широкого применения имплантатах левоноргестрелового ряда («Норплант», «Джаделл») и действуют только в отношении таких имплантатов. Степень, в которой эти рекомендации могут быть применимы к этоногестреловым имплантатам, на настоящий момент неизвестна. В аннотациях к этоногестреловым имплантатам («Импланон») указывается, что имплантат должен вживляться на 1–5 день естественного менструального цикла (но не позднее 5-го дня).

Наличие регулярного менструального цикла

Имплантат может быть вживлен в течение 7 дней после начала менструального кровотечения. При этом применения какого-либо дополнительного метода контрацепции не требуется.
Также, имплантат может быть вживлен в любое другое время, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. Если имплантат вживляется по прошествии 7 дней после начала менструального кровотечения, женщине рекомендуется воздерживаться от половых сношений либо использовать дополнительное средство контрацепции в течение последующих 7 дней.

Отсутствие менструальных циклов

При отсутствии менструального цикла имплантат допускается вживлять в любое время, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. В этом случае женщине рекомендуется воздерживаться от половых сношений либо использовать дополнительный метод контрацепции в течение последующих 7 дней.

Период грудного вскармливания*

Если после родов прошло более 6 недель и менее 6 месяцев, и у женщины отсутствует менструальный цикл, то вживление имплантата может осуществляться в любое время. Если женщина применяет имплантат, и ребенок находится полностью или в основном на грудном вскармливании, то использования какого-либо дополнительного средства контрацепции не требуется.
Если после родов прошло более 6 недель, и у женщины восстановился менструальный цикл, то вживление имплантата может осуществляться с учетом рекомендаций, которые обычно даются женщинам с нормальным месячным циклом.

Послеродовый период (искусственное вскармливание)

Если после родов прошло 3 и более недель, и у женщины отсутствует менструальный цикл, то вживление имплантата может осуществляться в любое время. При этом использования какого- либо дополнительного средства контрацепции не требуется.*
Если после родов прошло 3 и более недель, и у женщины отсутствует менструальный цикл, то вживление имплантата может осуществляться в любое время, при условии, что имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. При этом женщине рекомендуется воздерживаться от половых сношений либо использовать дополнительное противозачаточное средство в течение последующих 7 дней.
Если менструальный цикл восстановился, то вживление имплантата может осуществляться с учетом рекомендаций, которые обычно даются в случаях наличия у женщины регулярных месячных.

Период после аборта

Имплантат может вживляться практически сразу после производства аборта. При этом не требуется дополнительного использования какого-либо другого противозачаточного средства.

Отказ от другого метода гормональной контрацепции в пользу ИКП

Имплантат допускается вживлять практически сразу после отказа от предыдущего метода контрацепции, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. При этом нет необходимости дожидаться начала следующего менструального цикла.
Если предыдущий контрацептив вводился инъекционным путем, то вживление имплантата должно производиться в день предполагавшейся очередной инъекции предыдущего контрацептива. При этом нет необходимости прибегать к какому-либо дополнительному способу контрацепции.

Отказ от негормональной контрацепции (исключая ВМС) в пользу имплантата

Имплантат допускается вживлять практически сразу после отказа от предыдущего метода контрацепции, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. При этом нет необходимости дожидаться начала следующего менструального цикла.
- Если имплантат вживляется в течение 7 дней после начала менструального кровотечения, то в этом случае нет необходимости прибегать к какому-либо дополнительному способу контрацепции.
- Если имплантат вживляется по прошествии 7 дней после начала менструального кровотечения, то в этом случае женщине рекомендуется воздерживаться от половых сношений либо использовать дополнительный метод контрацепции в течение последующих 7 дней.

Отказ от использования ВМС (включая левоноргестрел-содержащие ВМС) в пользу ИКП

Вживление имплантата может быть произведено в течение 7 дней после начала менструального кровотечения. Применения дополнительного метода контрацепции не требуется. ВМС может быть удалена в течение этого периода.
Также, вживление имплантата может быть произведено в любое другое время, при условии, что женщина уверена в отсутствии у нее беременности.
- Если в течение данного менструального цикла женщина жила активной половой жизнью и с начала менструации прошло более 7 дней, то в этом случае ВМС рекомендуется удалить во время следующего менструального цикла.
- Если в течение данного менструального цикла женщина не жила половой жизнью и с начала менструации прошло более 7 дней, то в этом случае ей рекомендуется воздерживаться от половых сношений либо использовать дополнительный метод контрацепции в течение последующих 7 дней. Если в качестве вышеупомянутого дополнительного средства контрацепции служит внутриматочная спираль, то ее следует удалить во время следующего менструального цикла.
Если у женщины отсутствует месячный цикл или менструальные кровотечения носят нерегулярный характер, то вживление имплантата должно осуществляться в соответствии с рекомендациями для женщин с аменореей.

Примечания

По мнению экспертной рабочей группы, вживление имплантата, произведенное не позднее 7-го дня менструального цикла, позволяет существенно снизить вероятность наступления овуляции и, соответственно, беременности.

Необходимость в использовании дополнительного метода контрацепции при отказе от другого гормонального средства в пользу противозачаточного имплантата зависит от конкретных характеристик предыдущего гормонального метода контрацепции.

В то время как по оценкам экспертов надежный контрацептивный эффект (изменение свойств цервикальной слизи) при использовании противозачаточных таблеток прогестогенового ряда (ПТП) обеспечивается по прошествии примерно 48 часов после начала приема таблеток, длительность периода, необходимого для достижения указанного эффекта при вживлении левоноргестреловых имплантатов, остается неясной.

Вопрос в рамках систематического обзора

Каким образом вживление имплантата в различные дни менструального цикла влияет на выраженность противозачаточного эффекта? Уровень доказанности: II-3, хорошо, косвенное подтверждение.

Литература, использовавшаяся при систематическом обзоре
1. Brache V et al. Effect of preovulatory insertion of Norplant implants over luteinizing hormone secretion and follicular development. Fertility & Sterility, 1996, 65:1110-1114.
2. Brache V et al. Timing of onset of contraceptive effectiveness in Norplant implant users. II. Effect on the ovarian function in the first cycle of use. Contraception, 1999, 59:245-251.
3. Dunson TR et al. Timing of onset of contraceptive effectiveness in Norplant implant users. Part I. Changes in cervical mucus. Fertility & Sterility, 1998, 69:258-266.
Другие источники
1. Wilcox AJ, Dunson D, Baird DD. The timing of the “fertile window” in the menstrual cycle: day specific estimates from a prospective study. British Medical Journal, 2000, 321:1259-1262.
2. Wilcox AJ et al. Likelihood of conception with a single act of intercourse: providing benchmark rates for assessment of post-coital contraceptives. Contraception, 2001, 63:211-215.

Основные неразрешенные вопросы

В течение скольких дней после начала менструального цикла допускается вживлять этоногестреловые имплантаты, и в течение какой части данного менструального цикла будет действовать вживленный имплантат?

По прошествии какого времени после вживления этоногестрелового имплантата можно говорить о возникновении надежного противозачаточного эффекта?

Как скоро восстанавливается способность к зачатию после удаления этоногестрелового имплантата?

Как долго можно оставлять на месте левоноргестрел-содержащий имплантат?

8. Как долго можно оставлять на месте левоноргестрел-содержащий имплантат?

НОРПЛАНТ

Вес женщины не превышает 70 кг

Если на момент вживления имплантата женщина весит менее 70 кг и продолжает сохранять этот вес, имплантат может оставляться на месте сроком до 7 лет.
Врач должен информировать женщину о том, что увеличение веса (более 70 кг) может приводить к снижению эффективности Норпланта по прошествии 4-5 лет (в зависимости от количества набранного веса).

Вес женщины составляет 70-79 кг

Если на момент вживления имплантата женщина весит от 70 до 79 кг, то врач должен информировать пациентку о том, что по прошествии 5 лет противозачаточный эффект имплантата может снизиться, если ее вес будет оставаться в этих же пределах.
К концу 4 года после вживления имплантата женщина должна нанести повторный визит к врачу.
- Если вес женщины продолжает оставаться в диапазоне от 70 до 79 кг, то врач и пациентка должны совместно решить, будет ли имплантат оставлен на месте еще на три года.
- Если вес женщины на момент повторного визита к врачу составляет 80 и более кг, то в этом случае имплантат настоятельно рекомендуется удалить по истечении 4 лет с момента его вживления в связи со снижением его контрацептивного эффекта.

Вес женщины составляет 80 и более кг

К концу 4 года после вживления имплантата женщина должна нанести повторный визит к врачу.
Если на этот момент вес женщины продолжает составлять 80 и более кг, то в этом случае имплантат настоятельно рекомендуется удалить в связи со снижением его контрацептивного эффекта.

Джаделл

Если на момент вживления имплантата женщина не более 79 кг и продолжает сохранять этот вес, имплантат может оставляться на месте сроком до 5 лет. Если вес женщины составляет 80 и более кг, то в этом случае имплантат настоятельно рекомендуется удалить по истечении 4 лет с момента его вживления в связи со снижением его контрацептивного эффекта.

Примечания

Экспертная рабочая группа изучила опубликованные фактические данные о том, что (i) у женщин, весивших менее 70 кг на момент вживления Норпланта, наступление беременности на 7-ой год пользования имплантатом является крайне редким явлением и что (ii) наступление беременности также было маловероятно на 4-й год пользования Норплантом, если на момент вживления женщина весила 70 и более кг. Контрацептивный эффект несколько снижается по прошествии 4 лет пользования имплантатом, если на момент его вживления женщина весила 70 и более кг, и становится гораздо менее выраженным, если женщина весила более 79 кг на момент вживления имплантата.

Экспертная рабочая группа также ознакомилась с неопубликованными данными, указывающими на то, что женщины, чей текущий вес составляет 70-79 кг, подвергаются повышенному риску наступления беременности по прошествии 5 лет пользования имплантатом, в то время как у женщин, весящих 80 и более кг, беременность может наступить уже на 5-й год с момента вживления имплантата с вероятностью 6 из 100. Соответственно, женщины весом 70-79 кг, должны помнить о снижении контрацептивного эффекта имплантата по прошествии 5 лет с момента его вживления и возможности наступления беременности на 6-й и 7-й год ношения имплантата. Женщинам, чей вес составляет 80 и более кг, настоятельно рекомендуется удалить имплантат по истечении 4 лет с момента его вживления.

Самые последние опубликованные данные о количестве женщин, забеременевших на 5-й, 6-й и 7- й пользования имплантатом (с разбивкой по весу на момент вживления имплантата) приводятся в документе, указанном под номером 3 в списке литературы, использовавшейся при систематическом обзоре (см. ниже). В то время как среди женщин весом 70-79 кг процент забеременевших возрастает по прошествии 5 лет с момента вживления имплантата, частота наступления беременности на 6-й и 7- й год пользования имплантатом не превышает аналогичный показатель, характерный для ряда других
методов контрацепции. Вероятность развития внематочной беременности у женщин, пользующихся Норплантом или Джаделлом, намного ниже по сравнению с женщинами, не применяющими какой- либо метод контрацепции. Однако, если при использовании имплантата беременность все же наступает, то вероятность ее внематочного развития существенно возрастает.

Если женщина, весящая 70-79 кг, испытывает беспокойство по поводу снижения противозачаточного эффекта Норпланта по прошествии 5 лет с момента его вживления, то имплантат может быть удален до истечения 7-летнего срока. По желанию женщины, ей может быть вживлен свежий комплект сразу после удаления старого имплантата. Как и в остальных случаях, женщина может в любое время попросить врача удалить имплантат.

Вопрос в рамках систематического обзора

Допускается ли пользование левоноргестреловым имплантатом по прошествии 5 лет с момента его вживления? Уровень доказанности: II-1, хорошо, прямое подтверждение.

Литература, использовавшаяся при систематическом обзоре
1. Gu S et al. Effectiveness of Norplant implants through seven years: a large-scale study in China, Contraception, 1995, 52:99-103.
2. Nour El-Dine Nm et al. Extension of use of the contraceptive implants, Norplant and levonorgestrel rods to seven years. Egyptian Society of Obstetrics and Gynecology, 2000, 61:187-194.
3. Sivin I et al. Prolonged effectiveness of Norplant@ capsule implants: a 7-year study. Contraception, 2000, 61:187-194.
4. Sivin I et al. Levonorgestrel concentrations during 7 years of continuous use of Jadelle contraceptive implants. Contraception, 2001, 64:43-49.
5. Wan LS, Stiber A, Lam L. The levonorgestrel two-rod implant for long-acting contraception: 10 years of clinical experience. Obstetrics and Gynecology, 2003, 102:24-26.

Основные неразрешенные вопросы

Какое влияние оказывает возраст и избыточный вес на выраженность контрацептивного эффекта Норпланта на 5-й, 6-й и 7-й год его применения?

Когда допускается устанавливать медьсодержащую внутриматочную спираль?

9. Когда допускается устанавливать медьсодержащую внутриматочную спираль (ВМС)?

Наличие регулярного менструального цикла

Установка медьсодержащей ВМС может быть произведена в течение 12 дней после начала менструального кровотечения в любое удобное для женщины время (не только в период менструального кровотечения). При этом применения какого-либо дополнительного метода контрацепции не требуется.
Также, медьсодержащая ВМС может быть установлена в любое другое, удобное для женщины, время в период менструального кровотечения, если имеются достаточные основания полагать, что она не беременна. Применения какого-либо дополнительного метода контрацепции при этом не требуется.

Отсутствие менструальных циклов (не связанное с недавними родами)

При отсутствии менструального цикла установка медьсодержащей ВМС может быть произведена в любое время, если имеется возможность точно установить, что женщина не беременна. Применения какого-либо дополнительного метода контрацепции при этом не требуется.

Послеродовой период и грудное вскармливание (включая период после кесарева сечения)*

Установка медьсодержащей ВМС в целом допускается, если после родов прошло менее 48 часов.
Если после родов прошло 4 и более недель, и у женщины отсутствует менструальный цикл, то установка медьсодержащей ВМС допускается при условии, что имеются достаточные основания полагать, что она не беременна. Использования какого-либо дополнительного средства контрацепции при этом не требуется.
Если после родов прошло 4 и более недель, и у женщины восстановился менструальный цикл, то установка медьсодержащей ВМС может осуществляться с учетом рекомендаций, которые обычно даются женщинам с нормальным месячным циклом.

При послеродовом сепсисе установка медьсодержащей ВМС не допускается. Если после родов прошло от 48 часов до 4 недель, то устанавливать медьсодержащую ВМС не рекомендуется, за исключением тех случаев, когда применение более подходящих средств контрацепции является по тем или иным причинам невозможным или недопустимым.

Послеродовой период и искусственное вскармливание (включая период после кесарева сечения)*

Установка медьсодержащей ВМС в целом допускается, если после родов прошло менее 48 часов.

Если после родов прошло 4 и более недель, и у женщины отсутствует менструальный цикл, то установка медьсодержащей ВМС допускается при условии, что имеются возможность точно установить, что она не беременна. Использования какого-либо дополнительного средства контрацепции при этом не требуется.
Если после родов прошло 4 и более недель, и у женщины восстановился менструальный цикл, то установка медьсодержащей ВМС может осуществляться с учетом рекомендаций, которые обычно даются женщинам с нормальным месячным циклом.

Период после аборта*

Если прерывание беременности проводится в первом триместре, то медьсодержащая ВМС может устанавливаться практически сразу после производства аборта.
Если прерывание беременности проводится во втором триместре, то медьсодержащая ВМС может, в целом, устанавливаться практически сразу после производства аборта.

Установка медьсодержащей ВМС сразу после производства септического аборта не допускается.

Отказ от другого метода контрацепции в пользу ВМС

Медьсодержащая ВМС может устанавливаться немедленно после отказа от предыдущего метода контрацепции, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. При этом нет необходимости дожидаться начала следующего менструального цикла. Использования какого-либо дополнительного средства контрацепции в данном случае не требуется.

Использование ВМС в целях неотложной контрацепции*

При использовании в целях неотложной контрацепции, медьсодержащая ВМС должна устанавливаться в течение 5 дней после полового контакта, проводившегося без использования противозачаточных средств.
Также допускается устанавливать медьсодержащую ВМС по прошествии 5 дней с момента полового контакта, проводившегося без использования противозачаточных средств, если известно, что после наступления овуляции прошло не более 5 дней.

Установка медьсодержащей ВМС в целях неотложной контрацепции может осуществляться при условии допустимости использования данного метода у данной женщины.

Примечания

Экспертная рабочая группа установила, что риск наступления овуляции в течение первых 7-ти дней менструального цикла является достаточно низким. Учитывая 5-дневный неотложный контрацептивный эффект, оказываемый медьсодержащей ВМС, Экспертная рабочая группа установила, что вероятность развития беременности в течение первых 12 дней менструального цикла является низкой.

Рекомендации, разработанные экспертной рабочей группой для женщин, пользующихся медьсодержащей ВМС, не должны применяться в случаях, когда речь идет о ВМС с левоноргестреловым компонентом, так как последние не обладают неотложным противозачаточным эффектом, характерным для медьсодержащих ВМС. Таким образом, использование левоноргестрел-содержащих спиралей в целях неотложной контрацепции не рекомендуется. Также, существуют теоретические опасения, что плод может подвергаться дополнительному риску в связи с присутствием в составе внутриматочной спирали гормонального компонента. Однако на настоящий момент остается неизвестным, являются ли такие опасения оправданными.

Как отмечается в Медицинских критериях приемлемости применения контрацептивных средств, использование ВМС является противопоказанным при беременности в связи с опасностью развития тяжелой формы инфекции органов малого таза или самопроизвольного септического выкидыша.

Экспертная рабочая группа установила, что 6 критериев в вопросе №33 («На основании каких признаков можно с достаточной степенью уверенности полагать, что женщина не беременна?») могут оказать помощь врачу в определении вероятности того, что женщина, находящаяся в послеродовом периоде и практикующая грудное вскармливание, может быть беременной. Однако вышеупомянутые критерии являются бесполезными при установлении факта наличия беременности у женщин, находящихся в послеродовом периоде и использующих методы искусственного вскармливания, или нерожавших женщин, у которых менструальный цикл отсутствует. В таких случаях следует использовать другие методы диагностики беременности.

Вопрос в рамках систематического обзора

Каким образом установка ВМС в различные дни менструального цикла влияет на безопасность данного метода контрацепции для здоровья женщины, выраженность противозачаточного эффекта, а также соблюдение рекомендуемого режима применения метода? Уровень доказанности: II-3, удовлетворительно, косвенное подтверждение.

Литература, использовавшаяся при систематическом обзоре
1. White MK et al. Intrauterine device termination rates and the menstrual cycle day of insertion. Obstetrics & Gynecology, 1980, 55:220-224.
2. Goldstuck ND. Pain response following insertion of a Gravigard (Copper-7) intrauterine contraceptive device in nulliparous women. International Journal of Fertility, 1981, 26:53-56.
3. Goldstuck ND et al. A comparison of the actual and expected pain response following insertion of an intrauterine contraceptive device. Clinical Reproduction & Fertility, 1985, 3:65-71.
Другие источники
1. Wilcox AJ, Dunson D, Baird DD. The timing of the “fertile window” in the menstrual cycle: day specific estimates from a prospective study. British Medical Journal, 2000, 321:1259-1262.
2. Wilcox AJ, Dunson DB, Weinberg CR, Trussell J, Baird DD. Likelihood of conception with a single act of intercourse: providing benchmark rates for assessment of post-coital contraceptives. Contraception, 2001, 63:211-215.

Основные неразрешенные вопросы

По прошествии, какого времени после установки медьсодержащей ВМС можно говорить о возникновении надежного противозачаточного эффекта?

Следует ли проводить профилактический курс лечения антибиотиками при установке медьсодержащей ВМС?

10. Следует ли проводить профилактический курс лечения антибиотиками при установке медьсодержащей ВМС?

Стандартная установка медьсодержащей ВМС

Как правило, проведения профилактического курса лечения антибиотиками при установке медьсодержащей ВМС не требуется. Однако профилактическая антибиотикотерапия может оказаться целесообразной при высокой распространенности гонококковой и хламидийной инфекции шейки матки и ограниченном охвате населения скринингом в данном регионе.
После установки медьсодержащей ВМС врач должен порекомендовать, чтобы женщина следила за возможным появлением симптомов ВЗОМТ в последующий период, в особенности в течение первого месяца.

Примечания

По заключению экспертной группы, целесообразность проведения профилактического курса антибиотикотерапии после установки медьсодержащей ВМС у женщин, подверженным низкому риску заражения ИППП, является низкой или практически нулевой.

Данная рекомендация действует только в отношении здоровых женщин; женщины с расстройствами здоровья (например, нарушения функции сердечных клапанов), требующие проведения превентивного курса антибиотикотерапии перед проведением инвазивных процедур, могут также нуждаться в предварительной профилактике антибиотиками перед установкой медьсодержащей ВМС.

Вопрос в рамках систематического обзора

Способствует ли проведение профилактического курса антибиотикотерапии при установке ВМС снижению риска инфицирования? Уровень доказанности: I, хороший, прямое подтверждение.

Литература, использовавшаяся при систематическом обзоре
1. Grimes DA, Schulz KF. Prophylactic antibiotics for intrauterine device insertion: a meta-analysis of the randomized controlled trials. Contraception, 1999, 60:57-63.

Основные неразрешенные вопросы

Способствует ли назначение профилактического курса антибиотикотерапии перед установкой медьсодержащей ВМС предупреждению ВЗОМТ у пациенток при значительной распространенности ИППП в конкретном регионе?

Когда допускается устанавливать левоноргестрел-содержащую внутриматочную спираль?

11. Когда допускается устанавливать левоноргестрел-содержащую внутриматочную спираль (ВМС)?

Наличие регулярного менструального цикла

Установка левоноргестрел-содержащей ВМС может быть произведена в течение 7 дней после начала менструального кровотечения в любое удобное для женщины время (не только в период менструального кровотечения). При этом применения какого-либо дополнительного метода контрацепции не требуется.
Также, левоноргестрел-содержащая ВМС может быть установлена в любое другое, удобное для женщины, время в период менструального кровотечения, если имеются достаточные основания полагать, что она не беременна. Если установка левоноргестрел-содержащей ВМС осуществляется по прошествии 7 дней после начала менструального кровотечения, женщине рекомендуется воздерживаться от половых сношений либо пользоваться дополнительным средством контрацепции в течение последующих 7 дней.

Отсутствие менструальных циклов (не связанное с недавними родами)

При отсутствии менструального цикла установка левоноргестрел-содержащей ВМС может быть произведена в любое время, если имеется возможность точно установить, что женщина не беременна. При этом женщине рекомендуется воздерживаться от половых сношений либо пользоваться дополнительным средством контрацепции в течение последующих 7 дней.

Послеродовой период и грудное вскармливание (включая период после кесарева сечения)*

Если после родов прошло 4 и более недель, и у женщины отсутствует менструальный цикл, то установка левоноргестрел-содержащей ВМС допускается при условии, что имеются достаточные основания полагать, что она не беременна. Использования какого-либо дополнительного средства контрацепции при этом не требуется.
Если после родов прошло 4 и более недель, и у женщины восстановился менструальный цикл, то установка левоноргестрел-содержащей ВМС может осуществляться с учетом рекомендаций, которые обычно даются женщинам с нормальным месячным циклом.

При послеродовом сепсисе установка медьсодержащей ВМС не допускается. Если после родов прошло менее 48 часов или от 48 часов до 4 недель, то устанавливать левоноргестрел-содержащую ВМС не рекомендуется, за исключением тех случаев, когда применение более подходящих средств контрацепции является по тем или иным причинам невозможным или недопустимым.

Послеродовой период и искусственное вскармливание (включая период после кесарева сечения)*

Если после родов прошло 4 и более недель, и у женщины отсутствует менструальный цикл, то установка левоноргестрел-содержащей ВМС допускается при условии, что имеются возможность точно установить, что женщина не беременна. Использования какого-либо дополнительного средства контрацепции при этом не требуется.
Если после родов прошло 4 и более недель, и у женщины восстановился менструальный цикл, то установка левоноргестрел-содержащей ВМС может осуществляться с учетом рекомендаций, которые обычно даются женщинам с нормальным месячным циклом.

При послеродовом сепсисе установка левоноргестрел-содержащей ВМС не допускается. Если после родов прошло менее 48 часов или от 48 часов до 4 недель, то устанавливать левоноргестрел-содержащую ВМС не рекомендуется, за исключением тех случаев, когда применение более подходящих средств контрацепции является по тем или иным причинам невозможным или недопустимым.

Период после аборта*

Если прерывание беременности проводится в первом триместре, то левоноргестрел-содержащая ВМС может устанавливаться практически сразу после производства аборта.
Если прерывание беременности проводится во втором триместре, то левоноргестрел-содержащая ВМС может, в целом, устанавливаться практически сразу после производства аборта.

Установка левоноргестрел-содержащей ВМС сразу после производства септического аборта не допускается.

Отказ от другого метода контрацепции в пользу ВМС

Левоноргестрел-содержащая ВМС может устанавливаться немедленно после отказа от предыдущего метода контрацепции, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. При отсутствии менструального цикла установка левоноргестрел-содержащей ВМС может быть произведена без какой-либо промежуточной паузы при отказе от другого метода контрацепции, если имеется возможность точно установить, что женщина не беременна. При этом нет необходимости дожидаться следующего менструального кровотечения.
- Если после начала менструального кровотечения прошло не более 7 дней, то использования какого-либо дополнительного средства контрацепции в этом случае не требуется.
- Если после начала менструального кровотечения прошло более 7 дней, то женщине рекомендуется воздерживаться от половых сношений либо пользоваться дополнительным средством контрацепции в течение последующих 7 дней.
- Если предыдущий контрацептив вводился инъекционным путем, то установка левоноргестрел-содержащей ВМС должно производиться в день предполагавшейся очередной инъекции предыдущего контрацептива. При этом нет необходимости прибегать к какому-либо дополнительному способу контрацепции.

Примечания

Экспертная рабочая группа установила, что риск наступления овуляции в течение первых 7-ти дней менструального цикла является достаточно низким и, соответственно, вероятность развития беременности до наступления 8-го дня менструального цикла является низкой.

Вопрос в рамках систематического обзора

Каким образом установка ВМС в различные дни менструального цикла влияет на безопасность данного метода контрацепции для здоровья женщины, выраженность противозачаточного эффекта, а также соблюдение рекомендуемого режима применения метода? Уровень доказанности: I, хорошо, косвенное подтверждение.

Литература, использовавшаяся при систематическом обзоре
1. Harrison-Woolrych M, Zhou L, Coulter D. Insertion of intrauterine devices: a comparison or experience with Mirena and Multiload Cu 375 during post-marketing monitoring in New Zealand. New Zealand Medical Journal, 2003, 116:538-544.
2. Luukkainen T et al. Effective contraception with the levonorgestrel-releasing intrauterine device: 12-month report of a European multicenter study. Contraception, 1987, 36:169-179.
3. Sivin I et al. Long term contraception with the levonogrestrel 20 μ/day (LNG 20) and the copper T 380 Ag intrauterine devices: a five-year randomized study. Contraception, 1990, 42:361-378.

Основные неразрешенные вопросы

По прошествии, какого времени после установки левоноргестрел-содержащей ВМС можно говорить о возникновении надежного противозачаточного эффекта?

Какое отрицательное влияние может оказывать (если такое отрицательное влияние вообще существует) применение прогестоген-содержащих контрацептивов на здоровье новорожденных в возрасте до 6 недель, находящихся на естественном грудном вскармливании?

Следует ли проводить профилактический курс лечения антибиотиками при установке левоноргестрел-содержащей ВМС?

12. Следует ли проводить профилактический курс лечения антибиотиками при установке левоноргестрел-содержащей ВМС?

Стандартная установка левоноргестрел-содержащей ВМС

Как правило, проведения профилактического курса лечения антибиотиками при установке левоноргестрел-содержащей ВМС не требуется. Однако профилактическая антибиотикотерапия может оказаться целесообразной при высокой распространенности гонококковой и хламидийной инфекции шейки матки и ограниченном охвате населения скринингом в данном регионе.
После установки левоноргестрел-содержащей ВМС врач должен порекомендовать, чтобы женщина следила за возможным появлением симптомов ВЗОМТ в последующий период, в особенности в течение первого месяца.

Примечания

По заключению экспертной группы, целесообразность проведения профилактического курса антибиотикотерапии после установки левоноргестрел-содержащей ВМС у женщин, подверженным низкому риску заражения ИППП, является низкой или практически нулевой.

Эти рекомендации основываются на фактических данных об использовании медь-содержащих ВМС.

Вопрос в рамках систематического обзора

Способствует ли проведение профилактического курса антибиотикотерапии при установке левоноргестрел-содержащей ВМС снижению риска инфицирования?

Литература, использовавшаяся при систематическом обзоре
Литература по данному вопросу не найдена.

Другие основные источники
См. список литературы по Вопросу 10 («Следует ли проводить профилактический курс лечения антибиотиками при установке медьсодержащей ВМС?»).

Основные неразрешенные вопросы

Способствует ли назначение профилактического курса антибиотикотерапии перед установкой левоноргестрел-содержащей ВМС предупреждению ВЗОМТ у пациенток при значительной распространенности ИППП в конкретном регионе?

Как следует принимать таблетки для неотложной контрацепции (ТНК)?

13. Как следует принимать таблетки для неотложной контрацепции (ТНК)?

Время приема

Левоноргестрел-содержащие или комбинированные эстроген-прогестогеновые ТНК рекомендуется принимать как можно раньше после полового акта, проводившегося без использования средств контрацепции (не позднее 72 часов).
Левоноргестрел-содержащие или комбинированные эстроген-прогестогеновые ТНК можно также принимать после 72, но позднее 120 часов после полового акта, проводившегося без использования средств контрацепции. В этом случае женщине следует учитывать, что противозачаточный эффект ТНК снижается по мере увеличения промежутка между незащищенным половым актом и приемом контрацептива.

Способ применения

Дозу ТНК, эквивалентную 1,5 мг левоноргестрела, желательно употреблять в один прием.
Альтернативным вариантом является употребление левоноргестрела в два приема (сначала первая доза, эквивалентная 0,75 мг левоноргестрела, затем вторая доза с аналогичным содержанием левоноргестрела через 12 часов).
Еще одним вариантом является употребление комбинированного эстроген-левоноргестреловой ТНК в два приема (сначала первая доза, эквивалентная 100 μ этинилэстрадиола плюс 0,50 мг левоноргестрела, затем вторая доза с аналогичным содержанием этинилэстрадиола и левоноргестрела через 12 часов).

Примечания

Экспертная рабочая группа изучила фактические данные, свидетельствующие о том, что ТНП наиболее эффективны в том случае, когда они принимаются как можно раньше после полового акта, проводившегося без использования средств контрацепции (в идеале, не позднее 72 часов).

Эти данные также указывают на то, что ТНП сохраняют свою эффективность, если они принимаются между 72 и 120 часами после незащищенного сексуального контакта (в особенности, по прошествии 96 часов). Данные о степени эффективности противозачаточного эффекта по прошествии 120 часов после полового акта отсутствуют.

Экспертная рабочая группа также ознакомилась с данными, свидетельствующими о том, что левоноргестрел-содержащие ТНК являются более предпочтительными по сравнению с комбинированными экстроген-прогестогеновыми ТНК по той причине, что их применение реже приводит к таким побочным эффектам, как тошнота и рвота.

Экспертная рабочая группа изучила фактические данные, свидетельствующие о том, что однократный прием 1,5 мг левоноргестрела (две таблетки по 0,75 мг) приводит, как минимум, к такому же противозачаточному эффекту, как и прием двух последовательных доз левоноргестрела (сначала первая доза, эквивалентная 0,75 мг левоноргестрела, затем вторая доза с аналогичным содержанием левоноргестрела через 12 часов). Предпочтение может отдаваться первому или второму варианту в зависимости от формы приготовления имеющихся препаратов. Однако Экспертная рабочая группа считает, что однократный прием препарата более предпочтителен по сравнению с двукратным приемом, так как в последнем случае существует вероятность того, что женщина забудет принять вторую дозу.

Вопрос в рамках систематического обзора

Целесообразно ли принимать таблетки для неотложной контрацепции по истечении 72 часов после полового контакта, проводившегося без использования противозачаточных средств? Уровень доказанности: II-2, хорошо, прямое подтверждение.

Допускается ли прием таблеток для неотложной контрацепции в виде однократной дозы? Уровень доказанности: I, хорошо, прямое подтверждение.

Литература, использовавшаяся при систематическом обзоре
1. Arowojolu AO, Okewole IA, Adekunle AO. Comparative evaluations of the effectiveness and safety of two regimens of levonorgestrel for emergency contraception in Ngerians. Contraception, 2002, 66:269- 273.
2. Ellertson C et al. Extending the time limit for starting the Yuzpe regimen of emergency contraception to 120 hours. Obstetrics and Gynecology, 2003, 101:1168-1171.
3. Johansson E et al. Phramacokinetic study of different dosing regimens of levonorgestrel for emergency contraception in healthy women. Human Repoduction, 2002, 17:1472-1476.
4. Piaggio G, von Hertzen H. Effect of delay in the administration of ;evonorgestrel for emergency contraception. Presented at the XVII FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics, 2-7 November 2003, Santiago, Chile.
5. Rodrigues I, Grou F, Joly J. Effectiveness of emergency contraceptive pills between 72 and 120 hours after unprotected sexual intercourse. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2001, 184:531-537.
6. von Hertzen H et al. Low dose mifepristone and two regimens of levonorgestrel for emergency contraception: a WHO multicenter randomized trial. Lancet, 2002, 360:1803-1810.

Основные неразрешенные вопросы

Какова минимальная доза ТНК, обеспечивающая надежный противозачаточный эффект?

Какова степень снижения эффективности ТНП с каждым днем задержки в приеме препарата по истечении 72 часов после полового контакта, проводившегося без использования каких-либо средств контрацепции?

Может ли женщина заранее запастись таблетками для неотложной контрацепции (ТНК)?

14. Может ли женщина заранее запастись таблетками для неотложной контрацепции (ТНК)?

Женщина может заранее запастись таблетками для неотложной контрацепции с тем, чтобы она могла ими незамедлительно воспользоваться после полового контакта, проводившегося без применения контрацептивных средств.

Примечания

Экспертная рабочая группа установила, что в некоторых странах средства неотложной контрацепции в свободной продаже отсутствуют - в этом случае врач может выписать рецепт для того, чтобы женщина могла запастись ТНК заранее.

Экспертная рабочая группа изучила фактические данные, свидетельствующие о том, что вероятность применения ТНК женщиной после полового контакта, проводившегося без использования презервативов, выше в том случае, если у нее имеется созданный раннее запас таблеток и наличие такого запаса не влияет на характер пользования средствами контрацепции, не увеличивает частоту использования ТНК или частоту половых незащищенных контактов.

Вопрос в рамках систематического обзора

Может ли женщина запастись таблетками для неотложной контрацепции задолго до того момента, когда ей потребуется их применить? Уровень доказанности: I, хорошо, прямое подтверждение.

Литература, использовавшаяся при систематическом обзоре
1. Belzer M et al. Advanced supply of emergency contraception for adolescent mothers increased utilization without reducing condom or primary contraception use. Journal of Adolescent Health, 2003, 32:122-123.
2. Ellertson C et al. Emergency contraception: randomized comparisaon of advance provision and information only. Obstetrics and Gynecology, 2001, 98:570-575.
3. Glasier A, Baird D. The effects of self-administered emergency contraception. New England Journal of Medicine, 1998, 339:1-4.
4. Jackson RA et al. Advance supply of emergency contraception:effect on use and usual contraception – a randomized trial. Obstetrics and Gynecology, 2003, 102:8-16.
5. Lovvorn A et al. Provision of emergency contraceptive pills to spermicide users in Ghana. Contraception, 2000, 61:287-293.
6. Raine T et al. Emergency contraception: advance provision in a young, high-risk clinic population. Obstetrics and Gynecology, 2000, 96:1-7.
7. Roye CF. Routine provisions of emergency contraception to teens and subsequent condom use: a preliminary study. Journal of Adolescent Health, 2001, 28:165-166.

Основные неразрешенные вопросы

Влияет ли создание предварительного запаса ТНК на количество забеременевших женщин и уровень распространенности инфекций, передаваемых половым путем?

По истечении какого времени наступает надежный противозачаточный эффект вазэктомии у мужчин?

15. По истечении какого времени наступает надежный противозачаточный эффект вазэктомии у мужчин?

Надежный противозачаточный эффект вазэктомии у мужчин наступает по прошествии 3 месяцев после операции.
В течение этого периода мужчина может жить активной половой жизнью при условии, что он или его партнерша применяют дополнительные средства контрацепции.
Через 3 месяца после вазэктомии целесообразно сделать спермограмму (при наличии такой возможности) для подтверждения наступления стойкого противозачаточного эффекта.

Примечания

По мнению Экспертной рабочей группы, вазэктомия представляет собой высокоэффективный метод контрацепции при условии, что процедура была проведена правильно, и мужчина или его партнерша пользуются дополнительными средствами контрацепции в течение 3 месяцев после вазэктомии.

Экспертная рабочая группа изучила фактические данные, свидетельствующие о том, что трехмесячная пауза после вазэктомии является достаточной для формирования надежного противозачаточного эффекта. При этом было отмечено, что проведение спермограммы (при наличии такой возможности) является самым надежным средством документального подтверждения стойкого противозачаточного эффекта вазэктомии.

Экспертная рабочая группа также ознакомилась с доказательными фактами, указывающими на то, что 20 семяизвержений после вазэктомии, имевших место до окончания установленного 3- месячного периода, не являются надежным свидетельством наступления противозачаточного эффекта процедуры. Однако мужчине рекомендуется возобновить половую жизнь (с применением дополнительных методов контрацепции) в течение 3 месяцев после производства вазэктомии с тем, чтобы очистить семявыводящие пути от остатков спермы.

Вопрос в рамках систематического обзора

Сколько месяцев должно пройти (сколько семяизвержений должно произойти) после вазэктомии для наступления надежного противозачаточного эффекта вазэктомии? Уровень доказанности: I, хорошо, прямое подтверждение.

Литература, использовавшаяся при систематическом обзоре
1. Albert PS, Mininberg DT, Davis JE. The nitrofurans as sperm immobilising agents: their tissue toxicity and their clinical application. British Journal of Urology, 1975, 47:459-462.
2. Albert PS, Seebode J. Nitrofurazone: vas irrigation as adjunct in vasectomy. Urology, 1977, 10:450-451.
3. Albert PS, Seebode J. Nitrofurazone: vas irrigation as adjunct in vasectomy. Fertility and Sterility, 1978, 29:442-443.
4. Albert PS et al. The nitrofurans as sperm immobilising agents, Journal of Urology, 1975, 113:69-70.
5. The nitrofurans as sperm immobilising agents: their tissue toxicity and their clinical application in vasectomy. Fertility and Sterility, 1975, 26:485-491.
6. Alderman PM. The lurking sperm. A review of failures in 8879 vasectomies performed by one physician. Journal of the American Medical Association, 1988, 259:3142-3144.
7. Alderman PM. General and anomalous sperm disappearance characteristics found in a large vasectomy series. Fertility and Sterility, 1989, 51:859-862.
8. Anonymous. One thousand vasectomies. British Medical Journal, 1973, 4(5886): 216-221.
9. Arellano LE et al. No-scalpel vasectomy: review of the first 1,000 cases in a family medicine unit. Archives of Medical Research, 1997, 28:517-522.
10. Badrakumar C, Cojoi NK, Sundaram SK. Semen analysis after vasectomy: when and how many? British Journal of Urology International, 2000, 86:479-481.
11. Barone Ma et al. A prospective study of time and number of ejaculations to azoospermia after vasectomy by ligation and excision. Journal of Urology, 2003, 170:892-896.
12. Barros D’Sa IJ, Guy PJ. No-scalpel vasectomy: a cautionary tale of failure. British Journal of Urology International, 2003, 92:331-332.
13. Bedford JM, Zelikovsky G. Viability or spermatozoa in the human ejaculate after vasectomy. Fertility and Sterility, 1979, 32:460-463.
14. Belker AM et al. The high rate of noncompliance for post-vasectomy semen examination: medical and legal considerations. Journal of Urology, 1990, 144 (2 Pt 1): 284-286.
15. Berthelsen JG. [Irrigation of the vas deferens during vasectomy]. Ugeskrift for Laeger, 1975, 137:1527- 1529.
16. Berthelsen JG. Perioperative irrigation of the vas deferens during vasectomy. Scandinavian Journal of Urology and Nephrology, 1976, 10:100-102.
17. Berthelsen JG. Gandrup P. [Investigation of fertility after vasectomy by means of eosin differential staining (vital staining) of the spermatozoa]. Ugeskrift for Laeger, 1979, 141:2116-2118.
18. Bradshaw HD et al. Review of current practice to establish success after vasectomy. British Journal of Surgery, 2001, 88:290-293.
19. Chan J, Anderson R, Glasier A. Post-vasectomy semen analysis: unnecessary delay or belt and braces? British Journal of Family Planning, 1997, 23:77-79.
20. Cortes M et al. Results of a pilot study of the time to azoospermia after vasectomy in Mexico City. Contraception, 1997, 56:215-222.
21. Craft I. Irrigation at vasectomy and the onset of “sterility”. British Journal of Urology, 1973, 45:441-442.
22. Craft I, McQueen J. Effect of irrigation of the vas on post-vasectomy semen-counts. Lancet, 1972, 1(7749):515-516.
23. Davies AH et al. The long-term outcome following “special clearance” after vasectomy. British Journal of Urology, 1990, 66:211-212.
24. De Kniff DW et al. Persistence or reapperance of nonmotile sperm after vasectomy: does it have clinical consequences? Fertility and Sterility, 1997, 67:332-335.
25. Edwards IS. Vasectomy: elimination of non-motile sperm [letter]. Medical Journal of Australia, 1976, 1(25):978.
26. Edwards IS. Vasectomy: a simple postoperative regimen. Medical Journal of Australia, 1977, 1:814-817.
27. Edwards IS. Vasectomy: irrigation with euflavine. Medical Journal of Australia, 1977. 1:847-849.
28. Edwards IS. Postvasectomy testing: reducing the delay [letter]. Medical Journal of Australia, 1981, 1:649.
29. Edwards IS. Earlier testing after vasectomy, based on the absence of motile sperm. Fertility and Sterility, 1993, 59:341-346.
30. Edwards IS, Farlow JL. Non-motile sperms persisting after vasectomy: do they matter? British Medical Journal, 1979, 1(6156):87-88.
31. Esho JO, Cass AS. Recanalization rate following methods of vasectomy using interposition of fascial sheath of vas deferens. Journal of Urology, 1978, 120:178-179.
32. Esho JO, Cass AS, Ireland GW. Morbidity associated with vasectomy. Journal of Urology, 1973, 110:413- 415.
33. Esho JO, Cass AS, Ireland GW. Recanalization following vasectomy. Urology, 1974, 3:211-214.
34. Esho JO, Ireland GW, Cass AS. Vasectomy: comparison of ligation and fulguration methods. Urology, 1974, 3:337-338.
35. Freund M, Davis JE. Disappearance rate of spermatozoa from the ejaculate following vasectomy. Fertility and Sterility, 1969, 20:163-170.
36. Gandrup P, Berthelsen JG, Neilsen OS. Irrigation during vasectomy: a comparison between sterile water and the spermicide euaflavine. Journal of Urology, 1982, 127:60-61.
37. Goldstein M. Vasectomy failure using an open-ended technique. Fertility and Sterility, 1983, 40:699-700.
38. Gupta AS, Kohari LK, Devpura TP. Vas occlusion by tantalum clips and its comparison with conventional vasectomy in man: reliability, reversibility and complications. Fertility and Sterility, 1977, 28:1086-1089.
39. Haldar N et al. How reliable is a vasectomy? Long-term follow-up of vasectomised men. Lancet, 2000,
356(9223):43-44.
40. Hamilton DW. Immediate sterility after vasectomy. Medical Journal of Australia, 1977, 1:402-403.
41. Jackson P et al. A male sterilization clinic. British Medical Journal, 1970, 4:295-297.
42. Jensen UH, Siemsen SJ. [Vasectomy with immediate sterility]. Ugeskrift for Laeger, 1978, 140:916-917.
43. Jones JS. Percutaneous vasectomy: a simple modification eliminates the steep learning curve of noscalpel vasectomy. Journal of Urology, 2003, 169:1434-1436.
44. Jouannet P, David G. Evolution of the properties of semen immediately following vasectomy. Fertility and Sterility, 1978, 29:435-441.
45. Klapproth HJ, Young IS. Vasectomy, vas ligation and vas occlusion. Urology, 1973, 1:292-300.
46. Koneitzko D, Reinecke F. [prolonged demonstration of spermatozoa after vasectomy]. Deutsche Medicinsche Wochenschrift, 1973, 98:1221-1223.
47. Kumar V, Kaza RM. A combination of check tug and fascial interposition with no-scalpel vasectomy. Journal of Family Planning and Reproductive Health Care, 2001, 27:100.
48. Labrecque M et al. Effectiveness and complications associated with 2 vasectomy occlusion techniques. Journal of Urology, 2002, 168:2495-2498.
49. Lauritsen NP, Klove-Mogensen M, Glavind K. Vasectomy with rivanol injection and fertility control by vital staining with eosin. International Urology and Nephrology, 1987, 19:419-422.
50. Lee C, Paterson IS. Review of current practice to establish success after vasectomy. British Journal of Surgery, 2001, 88:1267-1268.
51. Lehtonen T. Effect of irrigation of vas deferens on sperm analyses after vasectomy. Annales Chirurgae et Gynaecologiae Fenniae, 1975, 64:224-226.
52. Lehtonen T. Vasectomy for voluntary male sterilization. Scandinavian Journal of Urology and Nephrology, 1975, 9:174-176.
53. Lemack GE, Goldstein M. Presence of sperm in the pre-vasectomy reversal semen analysis: incidence and implications. Journal of Urology, 1996, 155:167-169.
54. Leungwattanakij S, Lertsuwannarroj A, Ratana-Olarn K. Irrigation of the distal vas deferens during vasectomy: does it accelerate the post-vasectomy sperm-free rate? International Journal of Andrology, 2001, 24:241-245.
55. Lewis EL, Brazil CK, Overstreet JW. Human sperm function in the ejaculate following vasectomy. Fertility and Sterility, 1984, 42:895-898.
56. Linnet L [Control of vasectomy. A prospective study of the semen of 45 vasectomized patients and experience from control study of 197 patients in whom vasectomy was undertaken employing fascial interposition]. Ugeskrift for Laeger, 1977, 139:1708-1714.
57. Linnet L, Linnet-Jepsen P. [Acceptability of offers of vasectomy control]. Ugeskrift for Laeger, 1980, 142:637- 640.
58. Maatman TJ, Aldrin L, Carothers GG, Patient noncompliance after vasectomy. Fertility and Sterility, 1997, 68:552-555.
59. McEwan J, Newton J, Yates-Bell A. Hospital family planning:a vasectomy service. Contraception, 1974, 9:177-192.
60. Madrigal V, Edelman DA, Goldsmith A. Male sterilization in El Salvador: a preliminary report. Journal of Reproductive Medicine, 1975, 14:167-170.
61. Marshall S, Lyon RP. Transient reappearance of sperm after vasectomy. Journal of the American Medical Association, 1972, 219:1753-1754.
62. Marshall S, Lyon RP. Variability of sperm disappearance from the ejaculate after vasectomy. Journal of Urology, 1972, 107:815-817.
63. Marwood RP, Beral V. Disappearance of spermatozoa from ejaculate after vasectomy. British Medical Journal, 1979, 1(6156):87.
64. Mason RG, Dodds L, Swami SK. Sterile water irrigation of the distal vas deferens at vasectomy:does it accelerate clearance of sperm? A prospective randomized trial. Urology, 2002, 59:424-427.
65. Nazerali H et al. Vasectomy effectiveness in Nepal: a retrospective study. Contraception, 2003, 67:397-401.
66. O’Brien Ts et al. Temporary reappearance of sperm 12 months after vasectomy. British Journal of Urology.1995, 76:371-372.
67. Orr D, Moore B. Vasectomy as a contraceptive method. Irish Medical Journal, 1989, 82:19-20.
68. Pearce I et al. The effect of perioperative distal vassal lavage on subsequent semen analysis after vasectomy: a prospective randomized controlled trial. British Journal of Urology International, 2002, 90:282-285.
69. Penna RM, Potash J, Penna SM. Elective vasectomy: a study of 843 patients. Journal of Family Practice, 1979, 8:857-858.
70. Philp T, Guillebaud J, Budd D. Late failure of vasectomy after two documented analyses showing azoospermic semen. British Medical Journal (Clinical Research Edition), 1984, 289 (6437):77-79.
71. Poddar AK, Roy S. Disappearance of spermatozoa from semen after vasectomy. Journal of PopulationResearch, 1976, 3:61-70.
72. Rees RW. Vasectomy: problems of follow-up. Proceedings of the Royal Society of Medicine. 1973, 66:2-4.
73. Rhodes DB, Mumford SD, Free MJ. Vasectomy: efficacy of placing the cut vas in different fascial planes. Fertility and Sterility, 1980, 33:433-438.
74. Richardson DW, Aitken RJ, Loudon NB. The functional competence of human spermatozoa recovered after vasectomy. Journal of Reproduction and Fertility, 1984, 70:575-579.
75. Robson AJ, Hunt PK. Flushing of the vas deferens during vasectomy. Candian Medical Association Journal,1978, 118:770-771.
76. Santiso R et al. Vasectomy in Guatemala: a follow-up study of five hundred acceptors. Social Biology, 1981, 28:253-264.
77. Schmidt SS. Vasectomy by section, luminal fulguration and fascial interposition: results from 6248 cases. British Journal of Urology, 1995, 76:373-374.
78. Schraibman IG. One thousand vasectomies. British Medical Journal, 1973, 4:418.
79. Sekhon GS. Percutaneuous vasectomy: a comparative study using a new instrument and technique. Indian Journal or Medical Research, 1970, 58:1433-1442.
80. Sivanesaratnam V. Onset of azoospermia after vasectomy. New Zealand Medical Journal, 1985, 98(778):331-333.
81. Smith AG et al. Is the timing of post-vasectomy seminal analysis important? British Journal of Urology,1998, 81:458-460.
82. Sokal DC et al. Vasectomy by ligation and excision, with versus without fascial interposition: a randomized controlled trial. BioMed Central Medicine, 2004, 2:6.
83. Sorensen TT, Knudsen Pr, Hangaard J. [Outpatient vasectomy]. Ugeskrift for Laeger, 1980, 143:26-27.
84. Stamm H, Acheampong A. [Vasectomy within the scope of contraception]. Gynakologische Rundschau,1984, 24:85-97.
85. Tailly G, Vereecken RL, Verduyn H. A review of 357 bilateral vasectomies for male sterilization. Fertility and Sterility, 1984, 41:424-427.
86. Temmerman M et al. Evaluation of one-hundred open-ended vasectomies. Contraception, 1986, 33:529-532.
87. Thompson B et al. Experience with sperm counts following vasectomy. British Journal of Urology, 1991,68:230-233.
88. Urquhart-Hay D. Immediate sterility after vasectomy. British Medical Journal, 1973, 3 (5876):378-379.
89. Valera Rico J et al. Vasectomy with immediate sterilization using intraductal phenylmercuric acetate. Current Therapeutic Research, Clinical and Experimental, 1979, 26:881-884.
90. Yu HY, Halim A, Evans PR. Chlorhexidine for irrigation of vas: a clinical trial and the study of viability ofnon-motile sperms in post-vasectomy patients with trypan blue uptake. British Journal of Urology, 1976,48:371-375.

Основные неразрешенные вопросы

Существует ли некое количество семяизвержений, после которых мужчина может полностью полагаться на контрацептивный эффект вазоэктомии?

Какова степень зависимости контрацептивного эффекта вазэктомии от примененного метода закрытия просвета семявыводящих протоков (в особенности, процедур, проведенных в условиях ограниченности ресурсов)?

Возможна ли разработка надежных тестов, позволяющих установить степень эффективности проведенной вазэктомии в условиях ограниченности ресурсов (включая проведение спермограммы)?

Что можно предпринять, если у женщины, пользующейся календарным методом контрацепции, менструальный цикл длится менее 26 или более 32 дней?

16. Что можно предпринять, если у женщины, пользующейся календарным методом контрацепции, менструальный цикл длится менее 26 или более 32 дней?

Примечание: календарный метод контрацепции представляет собой метод, основанный на знании о сменяемости периодов, когда женщина способна к зачатию, периодами, когда способность к зачатию отсутствует. При использовании данного метода рекомендуется предохраняться с помощью других методов
контрацепции с 8 по 19 день менструального цикла.

Наличие в течение одного года 2 и более менструальных циклов, длящихся менее 26 или более 32 дней

Врач должен объяснить женщине, что календарный метод может быть непригодным для нее виду высокого риска возникновения беременности, и помочь в выборе альтернативного метода контрацепции.

Первые месяцы использования календарного метода контрацепции у женщин с обычной продолжительностью менструального цикла (26-32 дня)

По желанию женщины, врач должен помочь ей в выборе дополнительного средства контрацепции для использования в «опасные» дни (8-19 дни менструального цикла) и заранее обеспечить ее необходимым запасом контрацептива.
Женщина, пользующаяся календарным методом контрацепции, имела незащищенный половой контакт в один из «опасных» дней (8-19 дни менструального цикла)
При необходимости, рекомендуется проведение неотложной контрацепции.

Примечания

По заключению экспертной группы, если продолжительность менструального цикла находится за пределами обычного диапазона (26-32 дня), то в этом случае вероятность нежелательного зачатия возрастает, даже если женщина избегала незащищенных половых контактов с 8 по 19 день менструального цикла.

Вопрос в рамках систематического обзора

Какова эффективность применения календарного метода контрацепции в случаях, когда продолжительность менструального цикла находится за пределами обычного диапазона (26-32 дня)?

Уровень доказанности: II-3, удовлетворительно, прямое подтверждение.

Справочная литература, использовавшаяся при систематическом обзоре
1. Arevalo M, Sinau I, Jennings V. A fixed formula to define the fertile window of the menstrual cycle as the basis of a simple method of natural family planning. Contraception, 2000, 60:357-360.
Другие источники
1. Wilcox AJ, Dunson D, Baird DD. The timing of the “fertile window” in the menstrual cycle: day specific estimates from a prospective study. British Medical Journal, 2000,321:1259-1262.
2. Wilcox AJ, Dunson DB, Weinberg CR, Trussell J, Baird DD. Likelihood of conception with a single act of intercourse: providing benchmark rates for assessment of post-coital contraceptives. Contraception, 2001, 63:211-215.

Основные неразрешенные вопросы

Каковы самые эффективные методы консультирования и другие способы общения с пациентом, обеспечивающие последовательное, правильное и регулярное пользование методами контрацепции, основанными на знании о перемежающемся характере фертильности?

Источник: “Selected practice recommendations for contraceptiveuse” –2nd ed., World Health Organization, 2005; ISBN 92 4 156284 6 (NLM classification: WP 630). Свод практических рекомендаций по применению средств контрацепции переведен на русский язык Программой Репродуктивного здоровья и исследований Европейского регионального бюро ВОЗ в рамках Программы стратегического сотрудничество Всемирной Организации Здравоохранения и Фонда Населения Объединенных Наций.

< Предыдущая		Следующая >

Акушерство -гинекология

Для пациентов:

Методы контрацепции

Обновленные статьи по гинекологии

При копировании активная ссылка на MedSecret.net обязательна.