Пневмококковые инфекции

Пневмококковые инфекции — антропонозные болезни с воздушно-капельным путём передачи возбудителя, характеризуются наиболее частым поражением ЛОР-органов, лёгких и ЦНС.

Код по МКБ -10
А40.3. Септицемия, вызванная Streptococcus pneumonie.

Этиология (причины) пневмококковой инфекции

Пневмококк (Streptococcus pneumonie) — грамположительный диплококк овальной или ланцетовидной формы, окружённый полисахаридной капсулой. Относится к роду Streptococcus семейства Streptococcaceae. В зависимости от структуры капсульного антигена выделено 85 серотипов. Основные факторы патогенности: капсула, подавляющая фагоцитоз, и тейхоевые кислоты клеточной стенки, реагирующие с СРБ. Пневмококк растёт на питательных средах, содержащих белок, в окружающей среде устойчив, чувствителен к действию дезинфицирующих сред.

Пневмококк чувствителен к антибактериальным препаратам различных групп.

В последние годы на территории РФ зарегистрированы штаммы, устойчивые к β-лактамным антибиотикам.

Эпидемиология

Источник инфекции — здоровые носители и больные пневмонией, а также пневмококковым ринитом. Основной путь передачи — воздушно-капельный, возможен контактный. Восприимчивость низкая. Пневмококковые инфекции имеют широкое распространение (80% внебольничных пневмоний, отит, синусит, 30% бактериальных менингитов). При заражении обычно развивается здоровое носительство или ринит. Длительность здорового носительства у детей 3–4 нед, у взрослых — до 2 нед. Частота носительства больше в детских коллективах, в зимнее время выше, чем летом. У детей чаще обнаруживают серотипы 6, 14, 19 и 23, у взрослых — серотипы 1, 3, 4, 7–9 и 12. В результате носительства формируется типоспецифический иммунитет. Длительность и напряжённость его не установлены.

Профилактика пневмококковых инфекций

Включает неспецифические мероприятия (закаливание, профилактика и лечение ОРЗ) и вакцинацию полисахаридной поливалентной пневмококковой вакциной «Пневмо-23» (Франция), содержащей полисахариды 23 актуальных серотипов пневмококка. Вакцину вводят в дозе 0,5 мл однократно подкожно или внутримышечно детям с двухлетнего возраста. Доказана эпидемиологическая эффективность вакцины.

Патогенез

Зависит от клинической формы пневмококковой инфекции. В развитии манифестных форм болезни имеют значение вирулентность штамма возбудителя и снижение резистентности слизистой оболочки верхних дыхательных путей, неспецифических и специфических факторов защиты. Благодаря наличию капсулы пневмококк защищён от фагоцитоза. Тейхоевые кислоты активизируют комплементарный каскад и инициируют освобождение медиаторов острой фазы воспаления, что приводит к повреждению тканей. Из верхних дыхательных путей возбудитель по контакту проникает в придаточные пазухи носа, по евстахиевой трубе — в среднее ухо; по контакту и лимфогенно из среднего уха, основных, решётчатых и лобных пазух достигает оболочек и вещества мозга. Возможно также гематогенное распространение пневмококка с развитием пневмонии, септицемии (пневмококкемии), эндокардита и первичного менингита.

Клиническая картина (симптомы) пневомококковой инфекции

Инкубационный период неизвестен. Генерализованные (инвазивные) формы инфекции при наличии ринита развиваются через 1–3 сут. Общепринятой классификации пневмококковой инфекции нет. Целесообразно выделить следующие формы:

• здоровое носительство;
• локализованные формы:
- ринит,
- острый средний отит,
- острый синусит;
• генерализованные формы:
- острая пневмония (крупозная, очаговая),
- пневмоккемия (септицемия),
- менингит — первичный, вторичный (включая поздний посттравматический),
- эндокардит.

Возможны другие (редкие) формы: перитонит, артрит.

Локализованные формы пневмококковой инфекции не имеют клинической специфики и диагностируются с помощью микробиологических методов. Пневмококкемия чаще наблюдается у детей до 3 лет и характеризуется гипертермией, часто необильной геморрагической сыпью и развитием очаговых поражений (эндокардит, менингит). У иммунологически скомпрометированных пациентов возможно молниеносное течение болезни с развитием полиорганной недостаточности.

Пневмококковый менингит занимает 2–3-е место по частоте среди бактериальных гнойных менингитов. Чаще всего наблюдается у детей до года и лиц старше 50 лет. Может развиваться первично (без наличия гнойно-воспалительных очагов) и вторично на фоне отита, синусита, пневмонии. Реже наблюдаются поздние посттравматические формы менингита у лиц с переломами основания черепа, пирамиды височной кости; после операций по поводу аденомы гипофиза, фронтита, при которых формируется фистула субарахноидального пространства, часто наблюдается назальная ликворея или оторея. Клиническая картина может быть типичной (острое начало, гипертермия, менингеальные симптомы на 1–2-й день болезни) и атипичной, когда в первые дни наблюдается умеренная лихорадка, а на 3–4-й день возникают резкая головная боль, рвота. менингеальные симптомы, быстро нарастающие расстройства сознания, судороги. Поздний посттравматический менингит развивается бурно, характеризуется ранней потерей сознания, резко выраженным менингеальным синдромом. В целом для пневмококкового менингита характерны тяжёлое течение, глубокие нарушения сознания, синдром дислокации ствола мозга, грубая очаговая симптоматика, высокая летальность (15–25%) даже при проведении антибактериальной терапии. В СМЖ — умеренный нейтрофильный плеоцитоз с большим количеством белка, длительное и стойкое снижение концентрации глюкозы и повышение уровня лактата.

Наиболее высока летальность при пневмококковом менингите (отёк мозга с дислокацией), сепсисе (шок, полиорганная недостаточность), пневмонии (ОДН, шок, внелёгочные осложнения), эндокардите (тромбоэмболии, острая сердечная недостаточность). При отите и синусите летальный исход возможен при развитии внутричерепных осложнений (менингит, абсцесс мозга).

Диагностика пневмококковой инфекции

Клиническая диагностика достоверна лишь при крупозной пневмонии, однако вероятность пневмококковой этиологии внебольничной пневмонии, отита, синусита составляет 60–80%.

Верифицировать диагноз можно только на основании результатов микробиологического исследования соответствующего биосубстрата: при рините — отделяемого носовых ходов (мазок), при отите, синусите — гнойного экссудата, при пневмонии — мокроты, при менингите — СМЖ. При всех генерализованных формах пневмококковой инфекции производят посев крови. Бактериологическое исследование крови также целесообразно при обследовании высоколихорадящих детей в возрасте до 3 лет для выявления криптогенной бактериемии, возбудителем которой более чем в 80% случаев является пневмококк.

При менингите также производят бактериоскопию СМЖ, РЛА и ПЦР СМЖ.

Для диагностики эндокардита применяют трансэзофагальное УЗИ сердца.

Дифференциальная диагностика

Определяется клинической формой пневмококковой инфекции.

Показания к консультации других специалистов

Консультации других специалистов показаны при сочетанных формах пневмококковой инфекции. При наличии менингеальной и другой неврологической симптоматики необходима консультация невролога и инфекциониста.

Больным с клинической картиной отита, синусита показана консультация отоларинголога.

Пример формулировки диагноза

Диагноз при пневмококковой инфекции формулируется в зависимости от клинической формы болезни: «острый средний отит пневмококковой этиологии».

При сочетанных поражениях в структуру диагноза вводят термин пневмококковой инфекции: «пневмококковая инфекция, пневмония, пневмококкемия, гнойный менингит».

Показания к госпитализации

Больных с пневмококковой инфекцией госпитализируют только по клиническим показаниям. В инфекционный стационар направляют больных с подозрением на первичный бактериальный менингит, пневмонию, осложнённую вторичным менингитом, сепсисом, эндокардитом. Больные синуситом, отитом, осложнённым менингитом нуждаются в экстренной операции, поэтому госпитализируются в ЛОР-отделения.

Лечение пневомококковых инфекций

Режим. Диета

Режим определяется клиническим состоянием больного. Специальной диеты не требуется.

Медикаментозная терапия

Выбор схемы антимикробной терапии зависит от клинической формы пневмококковой инфекции и тяжести состояния больного (см. «Руководство по пульмонологии», «Руководство по отоларингологии»).

При менингите до уточнения диагноза лечение проводят по схеме эмпирической терапии бактериальных менингитов, после подтверждения диагноза — по схеме лечения пневмококкового менингита (табл. 17-36).

Дезинтоксикационную терапию пневмококковой инфекции проводят по общим принципам. При менингите применяют осмотические и петлевые диуретики, дексаметазон по 0,15 мг четыре раза в сутки, по показаниям — противосудорожные препараты, ноотропные ЛС, антиоксиданты.

Таблица 17-36. Схемы этиотропной терапии пневмококкового менингита

Примерные сроки нетрудоспособности

Сроки нетрудоспособности определяют с учётом клинической формы пневмококковой инфекции и тяжести течения болезни. При менингите средняя продолжительность нетрудоспособности — 2 мес, при сохранении резидуальных явлений устанавливают группу инвалидности.

Диспансеризация

Диспансеризацию проводит невролог не менее 1 года. Пациентам, перенёсшим генерализованные формы пневмококковой инфекции, рекомендуется исследовать иммунный статус, избегать переохлаждения, проводить профилактику гриппа и ОРВИ, по рекомендации врача — закаливающие процедуры.

После перенесённого менингита противопоказаны инсоляция, употребление продуктов с большим содержанием соли (селёдка, солёные огурцы), обильное питьё, спиртные напитки.