Возвратный тиф клещевой (клещевой боррелиоз)
Возвратный тиф клещевой (эндемический возвратный тиф, клещевой спирохетоз, аргасовый клещевой боррелиоз, tick-borne relapsing fever) — зооноз, острое природно-очаговое заболевание зон тёплого и жаркого климата, передаётся человеку клещами, характеризуется множественными приступами лихорадки, разделёнными периодами апирексии.
Код по МКБ -10
A68.1. Эндемический возвратный тиф.
Этиология (причины) клещевого тифа
Возбудители — спирохеты рода Borrelia (более 20 видов), морфологически идентичные спирохете Обермейера, вызывающей вшиный тиф, но отличающиеся от неё антигенной структурой и патогенностью. Чаще всего заболевание вызывают африканская В. duttoni, азиатская B. persica, а также B. hermsii и B. nereensis. Во внешней среде боррелии малоустойчивы.
Эпидемиология клещевого боррелиоза
Возвратный тиф клещевой — классическое природно-очаговое заболевание. Источник инфекции — различные животные, в том числе грызуны, хищники, насекомоядные, рептилии и др. Основным резервуаром и специфическим переносчиком возбудителя служат аргасовые клещи рода Alectorobius (Ornithodoros), встречающиеся в пустынях и полупустынях, предгорных районах и в горах, а также в населённых пунктах (хозяйственные строения, скотники, глинобитные постройки). Заражение происходит во время присасывания инфицированного клеща.
Аргасовый клещ рода орнитодорус
Восприимчивость человека к возвратному клещевому тифу высокая. У людей, постоянно живущих в зараженных очагах, как правило, вырабатывается иммунитет. Болеют преимущественно приезжие из других регионов (туристы, путешественники, останавливающиеся на отдых в развалинах, брошенных жилищах, пещерах, военнослужащие).
Очаги клещевого возвратного тифа разбросаны повсюду, кроме Австралии, в зонах с жарким и субтропическим климатом. Заболевание широко распространено во многих странах Азии (в том числе в бывших Среднеазиатских республиках Советского Союза, а также в Израиле, Иордании, Иране), Африки и Латинской Америки; в Европе регистрируется в Испании, Португалии, на юге Украины, Северном Кавказе и в Закавказье. Природные очаги возвратного клещевого тифа в России существуют в Краснодарском и Ставропольском крае, Дагестане.
Заболеваемость увеличивается в весенне-летнее время, что связано с наибольшей активностью клещей-переносчиков; в странах с тропическим климатом заражение может происходить в течение всего года.
Патогенез клещевого тифа
Патогенез и патоморфология идентичны таковым при вшином возвратном тифе.
Проникшие через кожу в организм человека боррелии захватываются клетками гистиофагоцитарной системы и размножаются в них — эта фаза соответствует инкубационному периоду клещевого боррелиоза. Затем возбудитель поступает в кровь — развивается боррелиемия, проявляющаяся следующими симптомами: ознобом, лихорадкой и др. Через несколько дней вырабатываются антитела, инактивирующие боррелии. В периферической крови микробы не обнаруживаются, лихорадка прекращается. Вследствие гибели спирохет высвобождается эндотоксин, действующий на клетки эндотелия сосудов, печени, селезёнки, вызывающий нарушение терморегуляции и микроциркуляции.
Скопление боррелий в мелких сосудах приводит к развитию тромбозов, кровоизлияний, ДВС-синдрома. Боррелиемия и токсинемия манифестируют первым лихорадочным приступом, по окончании которого часть спирохет сохраняется в ЦНС, костном мозге и селезёнке. Они размножаются и через несколько дней после нормализации температуры снова поступают в кровь, вызывая второй лихорадочный приступ. Новая генерация боррелий по структуре антигенов отличается от предыдущей, поэтому возбудитель устойчив к образовавшимся во время первого приступа антителам, но разрушается под действием фагоцитов и антител, вырабатывающихся во время второго приступа. Этот процесс повторяется до тех пор, пока у больного не появятся антитела ко всем генерациям боррелий.
Клиническая картина (симптомы) клещевого боррелиоза
Продолжительность инкубационного периода клещевого тифа от 4 до 20, чаще 11–12 дней.
В месте укуса клеща через несколько минут появляется розовое пятно, затем узелок (папула) диаметром около 5 мм с геморрагическим ободком. Это первичный аффект, который может сохраняться до 2–3 нед.
Первый лихорадочный приступ возникает обычно внезапно, реже — после продромы и характеризуется высокой температурой тела, ознобом, сильной головной болью и другими симптомами интоксикации, как при вшином возвратном тифе, но вместо адинамии и апатии характерны возбуждение, бред, галлюцинации. Приступ длится 2–4 дня (реже — несколько часов), затем температура тела резко падает, больные обильно потеют, после чего самочувствие нормализуется.
Продолжительность периода апирексии при клещевом боррелиозе от 4 до 20 дней. Количество приступов может составлять 10–12 и более. Каждый последующий приступ короче, а период апирексии — длиннее предыдущего. Возможно беспорядочное чередование приступов лихорадки и безлихорадочных интервалов. Общая продолжительность заболевания составляет несколько месяцев, но при раннем назначении антибактериальной терапии клиническая картина стёртая, наблюдается одна волна лихорадки.
Во время приступов отмечают гиперемию лица, субиктеричность склер. Тоны сердца приглушены, характерны снижение АД, относительная брадикардия. Возможны боли в животе, жидкий стул; с 3-го дня умеренно увеличиваются печень и селезёнка.
В Восточной Африке и в некоторых штатах США встречаются случаи тяжёлого течения возвратного клещевого боррелиоза, в остальных регионах он протекает обычно в лёгкой или среднетяжёлой форме, что может быть связано с биологическими особенностями местных штаммов боррелий.
Осложнения клещевого тифа
Осложнения встречаются реже, чем при вшином возвратном тифе. К ним относятся острый психоз, энцефалит, увеит, иридоциклит, кератит.
Летальность и причины смерти
Летальные случаи исключительно редки, но возможны при «африканском» вшином возвратном тифе, вызываемом В. duttoni.
Диагностика клещевого боррелиоза
Существенную роль играет эпидемиологический анамнез (пребывание в местах обитания клещей-переносчиков), обнаружение первичного аффекта, чередование лихорадочных приступов с периодами апирексии.
Окончательно диагноз клещевого боррелиоза устанавливается при выявлении боррелий в крови больного (исследуется толстая капля, окрашенная по Романовскому–Гимзе). Боррелий в периферической крови может быть мало, поэтому кровь берут несколько раз в сутки, предпочтительнее во время лихорадочного приступа. Существенным подспорьем в диагностике является непрямая реакция иммунофлюоресценции; специфические антитела в сыворотке крови начинают тестировать с 5–7-го дня болезни. В настоящее время для диагностики успешно используется ПЦР.
В клиническом анализе крови выявляют небольшой лейкоцитоз, лимфоцитоз, моноцитоз, эозинопению, повышение СОЭ; после нескольких приступов появляется умеренная гипохромная анемия.
Дифференциальная диагностика клещевого боррелиоза
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с вшиным возвратным тифом, малярией, сепсисом, гриппом и другими заболеваниями, сопровождающимися высокой лихорадкой. В отличие от вшиного возвратного клещевой тиф характеризуется менее высокой лихорадкой, кратковременностью и многочисленностью приступов, быстрым улучшением самочувствия больного по окончании приступа, отсутствием болезненности селезёнки и умеренным её увеличением, возбуждением (а не адинамией) больного, характерным видом температурной кривой, отсутствием закономерности в продолжительности как самих приступов, так и периодов апирексии, наличием первичного аффекта, более лёгким течением.
Сходство клещевого возвратного тифа и малярии может быть столь велико, что только результат исследования окрашенных по Романовскому–Гимзе мазка и толстой капли крови позволяет установить окончательный диагноз.
Пример формулировки диагноза
А68.1. Клещевой возвратный тиф, течение средней тяжести (в толстой капле крови обнаружена B. persica).
Лечение клещевого боррелиоза
Лечение проводят в стационаре теми же антибиотиками и в тех же дозах, что и при вшином возвратном тифе, до 5–7-го дня стойко нормальной температуры.
Медикаментозное лечение проводится одним из антибиотиков, действующих на боррелии. Препаратами выбора считают тетрациклины: доксициклин по 100 мг два раза в сутки или тетрациклин по 0,5 г четыре раза в сутки.
К альтернативным антибактериальным препаратам относятся эритромицин в суточной дозе 1 г и бензилпенициллин по 2 млн–3 млн ЕД/сут внутримышечно.
Одновременно назначают инфузионную дезинтоксикационную терапию.
Следует иметь в виду, что после начала лечения антибиотиками (особенно бензилпенициллином) возможна реакция обострения Яриша–Герсгеймера.
Реконвалесцентов выписывают из стационара не ранее чем через 3 нед после окончательной нормализации температуры тела.
При необходимости назначают дезинтоксикационную терапию.
Прогноз
Прогноз благоприятный.
Меры профилактики клещевого боррелиоза
Специфической профилактики не разработано. Неспецифическая профилактика заключается в уничтожении клещей и грызунов в очагах, ношении защитной одежды в местах обитания клещей, применении репеллентов.
