Корь (morbilu) — острая высококонтагиозная антропонозная вирусная болезнь, характеризующаяся циклическим течением, проявляющаяся общей интоксикацией, макулопапулёзной сыпью на коже, патогномоничными высыпаниями на слизистой оболочке рта, катаром верхних дыхательных путей и конъюнктив. Путь передачи — воздушно-капельный.
Коды по МКБ -10
В05. Корь.
В05.0. Корь, осложнённая энцефалитом.
В05.1. Корь, осложнённая менингитом.
В05.2. Корь, осложнённая пневмонией.
В05.3. Корь, осложнённая отитом.
В05.4. Корь с кишечными осложнениями.
В05.8. Корь с другими осложнениями (кератит).
В05.9. Корь без осложнений.
Причины кори
Возбудитель кори впервые был выделен учёными Д. Эндерсом и Т. Пиблзом из организма больного человека в 1954 г. Вирус кори — это оболочечный одноцепочечный вирус с негативным РНК-геномом, рода Morbilivirus, семейства Paramyxoviridae, вирус обладает особым сродством к мукополисахаридам и гликопротеинам, в частности к клеточным рецепторам, содержащим сиаловую кислоту. Место синтеза РНК парамиксовирусов — цитоплазма поражённых клеток, для инициации транскрипции отсутствует необходимость в затравке. Вирусная частица плейоморфна, имеет округлую форму, мембранную оболочку и спиральный нуклеокапсид, образованный тремя белками вируса и РНК. Нуклеокапсид окружён внешней оболочкой из матриксного белка, несущей поверхностные гликопротеиды, образующие выступы (пепломеры): конический (гемагглютинин Н) и гантелевидный (белок слияния F), вследствие чего вирус обладает гемагглютинирующей и гемолизирующей активностью. При размножении вирус кори вызывает образование многоядерных гигантских клеток-симпластов и эозинофильных включений. Многоядерные клетки образуются путём слияния мембран близлежащих клеток. Формирование дочернего вируса кори происходит путём «почкования» на поверхности заражённых клеток.
Устойчивость вируса кори. В высушенном состоянии при температуре –20 °С вирус не теряет активности в течение года. При температуре 37 °С инактивация 50% популяции вируса наступает через 2 ч, при 56 °С вирус гибнет через 30 мин, при 60 °С мгновенно. Вирус инактивируется 0,00025% раствором формалина, чувствителен к эфиру, кислой среде (рН <4,5).
Эпидемиология кори
Больной человек — источник возбудителя и одновременно резервуар для него.
Индекс контагиозности составляет 95–96%, то есть вероятность заражения очень велика.
Больные заразны в течение 1–2 суток до появления симптомов и до конца 4-х суток с момента появления сыпи. При развитии осложнения в виде пневмонии увеличиваются сроки выделения вируса.
Путь передачи вируса кори — воздушно-капельный, заражение возможно даже при кратковременном контакте. От источника вирус с потоками воздуха по вентиляционным ходам может распространяться в другие помещения.
Лица, не болевшие корью и не привитые против неё, остаются высоковосприимчивыми к возбудителю в течение всей жизни и могут заболеть в любом возрасте.
До введения в практику противокоревой вакцинации 95% детей болело корью в возрасте до 16 лет. В последние годы корью болеют главным образом дети младше 6 лет. Наиболее высокая летальность отмечена у детей первых 2 лет жизни и взрослых. Большое число заболевших отмечается среди школьников, подростков, военнослужащих срочной службы, студентов и пр. Это связано со значительным снижением иммунитета через 10–15 лет после иммунизации. Вспышки кори возможны и среди вакцинированных (67–70% всех вспышек).
Корь распространена повсеместно; в естественных условиях болеют только люди, в эксперименте возможно заражение приматов. До введения вакцинации вспышки кори регистрировались каждые 2 года. После введения массовой вакцинации и ревакцинации периоды эпидемиологического благополучия стали более продолжительными (8–9 лет). Для кори характерна зимне-весенняя сезонность заболеваемости, меньше всего болеют корью осенью.
До сих пор в ряде стран корь стоит на первом месте в общей инфекционной заболеваемости населения. По данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируется до 30 млн случаев заболевания корью, из которых более 500 000 заканчиваются летальным исходом.
После перенесённой естественной коревой инфекции остаётся стойкий иммунитет.
Повторные заболевания корью встречаются редко. Иммунитет после прививок более кратковременный (через 10 лет после прививки лишь у 36% вакцинированных сохраняются защитные титры антител).
Патогенез
Входные ворота инфекции — слизистая оболочка верхних дыхательных путей.
Вирус размножается в эпителиальных клетках, в частности, в эпителии дыхательных путей. При электронной микроскопии материала, взятого из пятен Филатова–Бельского–Коплика и кожных высыпаний, обнаруживаются скопления вируса. С последних дней инкубации в течение 1–2 дней после появления сыпи вирус можно выделить из крови. Возбудитель гематогенно разносится по всему организму, фиксируется в органах ретикулоэндотелиальной системы, где размножается и накапливается. В конце инкубационного периода наблюдается вторая, более напряжённая волна вирусемии. Возбудитель обладает выраженной эпителиотропностью и поражает кожные покровы, конъюнктивы, слизистые оболочки респираторного тракта, ротовой полости (пятна Филатова–Бельского–Коплика) и кишечника. Вирус можно обнаружить также в слизистой оболочке трахеи, бронхов, иногда в моче.
В отдельных случаях вирус может заноситься в головной мозг, вызывая специфический коревой энцефалит. В гиперплазированных лимфоидных тканях, в частности в лимфатических узлах, миндалинах, селезёнке, вилочковой железе, можно обнаружить гигантские ретикулоэндотелиоциты (клетки Уортина–Финкельдея).
Во многих лейкоцитах выявляют разрушенные хромосомы. Эпителий дыхательных путей может некротизироваться, что способствует присоединению вторичной бактериальной инфекции. С 3-го дня высыпания вирусемия резко снижается, а с 4-го дня вирус обычно не обнаруживается, с этого времени в крови начинают обнаруживаться вируснейтрализующие антитела. При кори развивается специфическая аллергическая перестройка организма, сохраняющаяся длительное время.
У привитых со временем резко снижаются титры антител к вирусу кори, тогда как аллергизация сохраняется длительно, что обусловливает атипичное течение болезни спустя 5–7 лет после прививки. Корь приводит к состоянию анергии, что проявляется исчезновением аллергических реакций (на туберкулин, токсоплазмин) у инфицированных лиц, а также обострением хронических бактериальных инфекций.
Симптомы, клиническая картина кори
ВОЗ предложено стандартное определение заболевшего корью: «любой человек с температурой 38 °С и выше, пятнисто-папулёзной (не везикулярной) сыпью и хотя бы одним из следующих симптомов: кашель, насморк, конъюнктивит или любой другой человек, у которого медицинские работники подозревают корь».
Периоды заболевания:
• инкубационный;
• продромальный (катаральный);
• период экзантемы (высыпания);
• период пигментации.
Инкубационный период длится 9–11 дней. При профилактическом введении иммуноглобулина он может удлиниться до 15–21 дня, реже — дольше. Отдельные проявления болезни отмечаются со второй половины инкубационного периода (снижение массы тела заболевшего, отёчность нижнего века, гиперемия конъюнктив, субфебрилитет по вечерам, кашель, небольшой насморк).
Классификация кори
1. Реактивная корь.
По тяжести:
• Лёгкая.
• Среднетяжёлая.
• Тяжёлая.
По типу:
• Типичная.
• Атипичная:
- геморрагическая;
- стёртая;
- рудиментарная.
2. Митигированная корь (ослабленная, у детей, подвергавшихся серопрофилактике).
3. Корь у вакцинированных детей.
В продромальный период (продолжительность 2–4 сут у детей и 5–8 сут у взрослых) отчётливы симптомы респираторной инфекции: недомогание, кашель, насморк с обильными выделениями из носа, конъюнктивит со слёзотечением, лихорадка (до 40 °С), связанная со второй волной вирусемии. Незадолго до сыпи появляются пятна Филатова–Бельского–Коплика (голубовато-белые, диаметром 1–2 мм, с ярко-красной каймой), располагающиеся на слизистой оболочке щёк напротив вторых моляров. С появлением сыпи пятна тускнеют и вскоре пропадают. Слизистая щёк и поверхности губ воспалены, губы иногда краснеют. Иногда на лице, туловище и конечностях больного на 2–3-й день появляется сыпь в виде мелких пятнышек, сопровождающаяся зудом (так называемая продромальная сыпь).
В период высыпаний характерная красная незудящая пятнисто-папулёзная сыпь, она появляется на голове вдоль линии роста волос и за ушами, распространяется на лицо, туловище и конечности, в том числе на ладони и стопы, часто становясь сливной: В 1-е сутки элементы сыпи появляются на лице, шее; на 2-е сутки — на туловище, руках и бёдрах; на 3-и сутки сыпь захватывает голени и стопы, а на лице начинает бледнеть. Наиболее густо элементы сыпи расположены на лице, шее и верхней части туловища. Высыпания состоят из небольших папул (около 2 мм), окружены неправильной формы пятном диаметром более 10 мм. Элементы сыпи сливаются, обра- зуя сложные фигуры с фестончатыми краями, однако даже при самой густой сыпи можно обнаружить участки совершенно нормальной окраски кожи. В некоторых случаях на фоне коревой экзантемы можно заметить кровоизлияния (петехии).
В период высыпания состояние больных наиболее тяжёлое. На 4-е сутки сыпь начинает бледнеть в том же порядке, в каком она появилась. Пигментация сохраняется 1–2 нед, отрубевидное шелушение на лице и туловище — 5–7 дней.
Температура нормализуется на 4–5-е сутки от начала высыпания. Более длительная лихорадка указывает на развитие осложнений.
Геморрагическая форма кори характеризуется выраженными симптомами интоксикации, поражением нервной системы с расстройством сознания и острой сердечно-сосудистой недостаточностью. Характерны множественные кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, гематурия; возможно развитие гемоколита.
Рудиментарная корь характеризуется тем, что все основные симптомы заболевания выражены слабо, а иногда отсутствуют.
Митигированная корь развивается у детей после введения в инкубационном периоде иммуноглобулина или других препаратов, содержащих антитела, а также у грудных детей, не утративших полностью антитела, полученные от матери трансплацентарно. Заболевание протекает при слабо выраженных симптомах интоксикации; укорачивается и нарушается этапность высыпаний.
Возможные осложнения кори
Выделяют три группы осложнений кори: со стороны дыхательной системы, ЦНС и ЖКТ.
Поражение вирусом слизистой оболочки дыхательных путей в ряде случаев приводит к развитию ларингита, ларинготрахеита, бронхита, ложного крупа, бронхиолита. Тяжёлый ларинготрахеит (некротический, язвенный) возникает в период пигментации в связи с присоединением вторичной флоры и сопровождается афонией.
Наиболее тяжёлое осложнение — интерстициальная гигантоклеточная пневмония тяжёлого течения, развивается чаще у лиц с иммунодефицитами; в лёгких выявляются инфильтративные изменения, в мокроте обнаруживают многоядерные гигантские клетки. В развивающихся странах это главная причина смертельных случаев, связанных с корью, главным образом среди детей младше 2 лет.
Отит развивается у 10% детей, переболевших корью.
Конъюнктивит — обязательное проявление кори, реже возникает кератит, что может привести к слепоте.
Тяжёлое осложнение — поражение центральной нервной системы (энцефалит, менингоэнцефалит). Признаки энцефалита чаще наблюдаются у подростков и взрослых, появляются через неделю после проявления экзантемы. Повторно повышается температура тела, появляются признаки интоксикации (сонливость, заторможенность, расстройства сознания, судороги, амимия, нистагм), исчезают брюшные рефлексы, поражается лицевой нерв, развивается паралич конечностей. В большинстве случаев поражения ЦНС обусловлены иммунной реакцией на белки миелина вируса, а не его непосредственным действием. У больных с ослабленным иммунитетом энцефалит может прогрессировать и приводить к гибели через 1–6 мес. Частота встречаемости коревого энцефалита — 1 на 1000–2000 заболевших.
Подострый склерозирующий панэнцефалит — крайне редкая медленнотекущая форма коревого энцефалита. Чаще встречается у детей, перенёсших корь до двухлетнего возраста. Развивается через несколько лет после заболевания и обычно за несколько месяцев приводит к деменции и смерти. Для заболевания характерен очень высокий титр противокоревых антител в сыворотке и СМЖ.
Желудочно-кишечные осложнения — гастроэнтерит, гепатит, аппендицит, колит, мезаденит. В сыворотке нередко повышена активность АЛТ и АСТ, хотя желтухи при этом может и не быть.
В число редких осложнений входят миокардит, гломерулонефрит, тромбоцитопеническая пурпура. Корь может привести к обострению туберкулёза, по-видимому, из-за угнетения клеточного иммунитета.
Диагностика кори
В условиях низкого уровня заболеваемости диагностика кори носит комплексный характер и предусматривает оценку эпидемической ситуации в окружении больного, клиническое наблюдение в динамике и серологическое обследование. Типичную корь с пятнами Филатова–Бельского–Коплика, кашлем, насморком, конъюнктивитом и сыпью, появляющейся сначала на голове, легко диагностировать на основе клинической картины (симптомов).
Основные лабораторные методы диагностики — общий анализ крови и серологическое исследование крови методом РПГА, РТГА, РСК или ИФА.
• Общий анализ крови. Характерны лимфопения и нейтропения, что связано с размножением вируса в лейкоцитах и последующей их гибелью. Лейкоцитоз свидетельствует о присоединившейся бактериальной инфекции.
• Серологические методы исследования. ИФА наиболее чувствителен, с его помощью определяют титр IgM, поэтому для подтверждения диагноза достаточно однократно исследовать сыворотку, взятую в острой фазе заболевания, IgM становятся доступными определению в первые 2 сут после появления сыпи, IgG — после 10 сут и достигают максимальных значений еще через 18–22 сут. До появления сыпи РНК вируса обнаруживается методом ПЦР при исследовании крови и мазков из зева.
• Спинномозговая пункция. Проводится с последующим анализом ликвора при подозрении на развитие коревого энцефалита. Выявляется лимфоцитоз и повышение уровня белка.
• РИФ мазков секрета дыхательных путей. Для выявления антигенов вируса кори используют конъюгированные с флюоресцеином моноклональные антитела. В мазках, окрашенных обычными методами, обнаруживают гигантские многоядерные клетки. При развитии крупа проводится посев с миндалин и из носа для определения возбудителя дифтерии.
• Исследование свёртывающей системы крови. Производят при развитии геморрагического синдрома.
Инструментальные методы исследования (рентгенография органов грудной клетки, ЭхоКГ) применяют при подозрении на развитие осложнений.
Дифференциальная диагностика при кори проводится с краснухой, скарлатиной, инфекционным мононуклеозом (при лечении ампициллином), аллергическими сыпями.
Таблица. Дифференциальная диагностика заболеваний
| Симптомы | Корь | Краснуха | Скарлатина | Аллергические реакции |
| Катаральный период | Есть, продолжительностью 3–4 дня | Отсутствует или не превышает 2–3 дней | Отсутствует | Отсутствует |
| Выраженность катарально-респираторного синдрома | Резкая или умеренная | Слабая | Отсутствует | Слабо выражена или отсутствует |
| Кашель | Есть | Нет | Нет | Нет |
| Конъюнктивит | Сопровождается светобоязнью | Выражен слабо или отсутствует | Отсутствует | Возможен |
| Увеличение затылочных лимфоузлов | Возможно | Характерно, сопровождается болезненностью | Отсутствует | Возможна полиаденопатия |
| Симптомы интоксикации | Умеренно выражены | Слабо выражены | Резко выражены | Выражены незначительно, при токсидермии — резко |
| Этапность высыпания | В течение 3 дней | В течение 1–2 дней или отсутствует | Отсутствует | Отсутствует |
| Характер сыпи | Яркая, пятнисто-папулёзная, сливная, могут быть геморрагические элементы | Мономорфная, мелкая, пятнистая или пятнисто-папулёзная, несливная | Ярко-розовая мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне кожи, более насыщенная в естественных складках | Сыпь яркая, пятнисто-папулёзная, эритематозная, уртикарная, крупная или средняя, часто зудящая, расположена на туловище и разгибательны поверхностях конечностей |
| Обратное развитие сыпи | С 3–4-го дня сыпь поэтапно пигментируется; отрубевидное шелушение | На 3–4-й день сыпь исчезает бесследно | Исчезает на 4–5-й день, после чего начинается пластинчатое шелушение | Через несколько часов или дней, иногда с пигментацией |
| Изменения слизистой полости рта | Энантема мягкого и твёрдого нёба, пятна Филатова–Бельского–Коплика, гиперемия и пестрота | Редко энантема мягкого нёба | «Пылающий зев» — яркая гиперемия миндалин, дужек, язычка с чёткой границей между мягким и твёрдым нёбом. Набухание лимфоидных фолликулов мягкого нёба | Возможны признаки стоматита |
| Общий анализ крови | Лимфопения и нейтропения | Лейкопения, относительный лимфоцитоз, увеличение числа плазматических клеток | Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ | Изменения отсутствуют или умеренный лимфоцитоз, эозинофилия |
| Серологические реакции | Нарастание титра антител к вирусу кори в 4 раза и более | Нарастание титра антител к вирусу краснухи в 4 раза и более | Нарастание титра антител к О-стрептолизину, М-протеину | Не проводятся |
Показания к консультации других специалистов
При развитии отита, ларингита и ларинготрахеита показана консультация оториноларинголога с последующей коррекцией терапии, а также врача физиотерапевта.
При длительном течении конъюнктивита, развитии кератоконъюнктивита необходима консультация офтальмолога, а при подозрении на энцефалит или менингоэнцефалит — невропатолога.
Пример формулировки диагноза
Корь, типичное течение, среднетяжёлая форма. Острый средний отит.
Показания для госпитализации при кори
Тяжёлые и осложнённые формы, дети из приютов, детских домов, общежитий, социально-неблагополучных семей.
Лечение кори
Режим. Диета
Режим постельный на всё время лихорадочного периода. Кровать пациента с корью должна находиться головным концом к окну, чтобы свет не раздражал глаза, искусственное освещение в комнате или палате должно быть приглушённым.
В рацион больного необходимо включить фруктовые соки, морсы, пища должна быть полноценной, богатой витаминами, легко усваиваться.
Из рациона следует исключить молочные продукты.
Медикаментозное лечение
Этиотропная терапия не разработана.
Введение противокоревого иммуноглобулина эффективно только в инкубационном периоде. Как правило, при лечении кори ограничиваются симптоматическими и патогенетическими средствами:
- обработка слизистой оболочки полости рта раствором нитрофурала, настоем ромашки;
- витаминотерапия: ретинол (100 000 МЕ/мл) детям в возрасте 1–6 мес по 50 000 МЕ, 7–12 мес по 100 000 МЕ, старше 1 года по 200 000 МЕ;
- закапывание в конъюнктивальный мешок 20% раствора сульфацетамида в возрастных дозировках 3–4 раза в день для лечения конъюнктивита;
- отхаркивающие препараты при сухом навязчивом кашле;
- жаропонижающие средства в возрастных дозировках.
При развитии осложнений лечение проводится согласно принципам лечения данных заболеваний. При развитии пневмонии или среднего отита назначается антибактериальная терапия в соответствии с результатами посева мокроты на чувствительность к антибиотикам. При развитии энцефалита лечение направлено на поддержание жизненно важных функций и борьбу с ОНГМ.
Дополнительные методы лечения
Физиотерапевтические методы лечения кори — массаж органов грудной клетки и дыхательная гимнастика (назначается и контролируется врачом ЛФК). При развитии крупа, ярко выраженных симптомах ларинготрахеита проводят ингаляции с щёлочными растворами, бронхолитиками, муколитиками. При сухом кашле и сухих хрипах в лёгких показана микроволновая и ультравысокочастотная терапия на область грудной клетки.
Прогноз
При неосложнённом течении заболевания прогноз благоприятный. При развитии гигантоклеточной пневмонии, энцефалита, неадекватном несвоевременном лечении возможен летальный исход. В случае развития подострого склерозирующего панэнцефалита исход во всех случаях неблагоприятный.
Средние сроки наблюдения больного корью в стационаре при неосложнённой кори — 8 дней, при наличии осложнений — 21 день. В поликлинике при отсутствии осложнений — 10 дней и 30 дней — при перенесённых осложнениях.
Примерные сроки нетрудоспособности
Примерные сроки нетрудоспособности — 10 дней.
Диспансеризация
Диспансеризация при кори не проводится.
Памятка для пациента с корью
• Охранительные мероприятия: постельный режим на время лихорадочного периода, проветривание помещения, в котором находится больной.
• Питание: дробный приём пищи, добавление в рацион витаминов.
• Ограничение физических и умственных нагрузок.
• Щадящий режим учёбы, труда и отдыха после перенесённого заболевания.
• Исключение контактов с больными другими инфекционными заболеваниями.
Профилактика кори
Основной метод профилактики кори — специфическая профилактика противокоревой вакциной. Современные вакцины обладают профилактической эффективностью в 95–98%.
Современные вакцины национального календаря прививок:
• Вакцина живая коревая культуральная сухая (Россия).
• Рувакс живая вакцина против кори (Франция).
• M-M-R-II живая вакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи (Нидерланды).
• Приорикс живая вакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи (Бельгия).
Микрокапсулированная живая вакцина проходит в данный момент доклинические испытания, в стадии исследования находится ДНК-вакцина против кори. Коревая вакцина предназначена для плановой и экстренной профилактики кори. Плановые прививки проводятся детям в 12 месяцев и 6 лет, не болевшим корью.
Восприимчивых к кори взрослых тоже надо иммунизировать. Невосприимчивые люди — переболевшие корью, получившие 2 дозы вакцины или имеющие защитный титр противокоревых антител. Детей с бессимптомной фазой ВИЧ-инфекции иммунизируют вакциной против кори, эпидемического паротита и краснухи. Вакцинация показана также детям на поздней стадии ВИЧ-инфекции, так как корь у них протекает тяжело, а значительных побочных реакций при вакцинации не описано.
Вакцинация против кори противопоказана при первичной недостаточности клеточного иммунитета, во время беременности и при аллергических ГНТ на яичный белок или неомицин в анамнезе.
Восприимчивым к кори детям и взрослым в случае контакта с больным при отсутствии противопоказаний проводят иммунизацию живой коревой вакциной, но не позднее 72 ч после предполагаемого контакта. При большем сроке от момента предполагаемого инфицирования, а также ослабленным лицам или имеющим противопоказания к введению живой коревой вакцины показан нормальный иммуноглобулин человека. Иммуноглобулин, введённый внутримышечно в первые 6 сут после заражения, предохраняет от кори или облегчает её течение.
Метод неспецифической профилактики — ранняя изоляция больного с целью предупреждения дальнейшего распространения заболевания. Больные подлежат изоляции в течение 7 дней, при развитии осложнений — 17 дней от начала заболевания.
Детей не привитых и не болевших, контактировавших с больными корью, не допускают в детские учреждения в течение 17 дней с момента контакта, а получавших профилактически иммуноглобулин — 21 день. Первые 7 дней от начала контакта дети разобщению не подлежат.
