Боль в горле обычно связана с развитием ангины и тонзиллита, однако она может быть также обусловлена опасным осложнением — перитонзиллярным абсцессом.
Кроме того, возможны редко наблюдаемые, но более серьёзные причины боли в горле, среди которых наиболее актуальны следующие.
- Дифтерия ротоглотки.
- Инфекционный мононуклеоз.
- Гонорейный фарингит.
- Подострый тиреоидит.
- Гранулоцитопения (у больных, принимающих ЛС, подавляющие функцию красного костного мозга).
Этиология боли в горле
- В 5–20% случаев (в 40% при эпидемиях) тонзиллиты обусловлены стрептококками группы А. Наименьшую заболеваемость отмечают в летний период.
- Стрептококки других групп могут вызвать эпидемии меньшей клинико эпидемиологической значимости.
- В редких случаях возбудителем тонзиллита выступает Neisseria gonorrhoeae.
- Микоплазмы и хламидии выделяют с одинаковой частотой как от больных с тонзиллитом, так и от лиц без клинических проявлений, поэтому обнаружение этих микроорганизмов не имеет клинико эпидемиологического значения.
- У 1–2% больных диагностируют инфекционный мононуклеоз.
- Менее чем в 1% случаев тонзиллит обусловлен акранобактериями. Клиническая картина заболевания напоминает скарлатину, но необходимости в проведении специфического лечения нет.
- У большинства пациентов с болью в горле заболевание имеет вирусную этиологию. Заболевание вирусной этиологии может сопровождаться выраженной лихорадкой, появлением сыпи и фарингеального экссудата.
- Боль в горле может быть обусловлена дифтерийной инфекцией и возникает вследствие отёка и образования фибриновых плёнок.
Группы риска
- Для заболеваний стрептококковой этиологии — дети младше 3 лет и лица молодого возраста (15–24 лет).
- Для инфекционного мононуклеоза — дети и лица молодого возраста.
- Для гонореи — сексуально активные лица.
- Для дифтерии — невакцинированные лица.
Диагноз при боли в горле
• Осмотр глотки: выявление перитонзиллярного отёка, наличия экссудата, тризма, фибриновых плёнок (типично для дифтерии).
• Пальпация шеи.
- При инфекционном мононуклеозе, кори, краснухе, инфекции вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ инфекции), кроме тонзиллярных, могут увеличиться и другие группы лимфатических узлов.
- Увеличение и болезненность щитовидной железы характерны для тиреоидита.
- Отёк подкожной клетчатки шеи характерен для токсических форм дифтерии.
• При заболеваниях, обусловленных вирусами, стрептококками группы А или акранобактериями, могут появляться различные кожные высыпания.
• Для выявления возможных очагов инфекции необходимо обследование придаточных пазух носа, ушей, зубов, нижних отделов дыхательных путей.
• Наиболее важное исследование — бактериальный посев на стрептококки (или экспресс метод выявления стрептококков). Установить этиологию тонзиллита на основании только клинической картины невозможно.
- Наиболее точный и дешёвый метод выявления возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам — бактериологическое исследование посева слизи из ротоглотки.
- Бактериологическое исследование посева на стрептококки позволяет также идентифицировать стрептококки, не относящиеся к группе А (они не ингибируют гемолиз вокруг диска с бацитрацином).
- Отрицательный результат экспрессметода необходимо подтвердить бактериологическим исследованием (у детей до 3 лет подтверждающие тесты не проводят, так как стрептококковая инфекция в данной возрастной группе возникает редко).
• При необходимости следует провести бактериальный посев на Neisseria gonorrhoeae и использовать экспресс метод выявления возбудителя инфекционного мононуклеоза.
• Необходимы проведение эпидемиологического расследования и установление контроля за эпидемией стрептококковой инфекции, даже если она вызвана не стрептококком группы А, а также за дифтерийной инфекцией. Эпидемию стрептококковой инфекции следует заподозрить при:
- развитии заболевания со сходной симптоматикой у нескольких лиц, проживающих или работающих совместно;
- рецидивах заболевания стрептококковой этиологии у одного больного.
• При рецидивирующих тонзиллитах необходимо выявить источник инфекции.
Признаки перитонзиллярного абсцесса
• Тризм (затруднения при открывании рта вследствие спазма мышц и острой боли).
• Затруднение глотания и слюнотечение.
• Отёк паратонзиллярного пространства, отклонение нёбного язычка, асимметрия мягкого нёба и его смещение кпереди. Рецидивирующий тонзиллит. Для него характерны рецидивирующие боли в горле в сочетании с положительными результатами исследования на стрептококки группы А. Наиболее часто он обусловлен реинфекцией. Необходимо провести бактериологическое исследование слизи из зева больного и членов его семьи и выявить других больных с симптомами заболевания, работающих в одном коллективе с больным.
Лечение боли в горле
Врач должен осмотреть всех больных и уделить особое внимание лицам с:
- сопутствующими заболеваниями;
- болями в области придаточных пазух носа и в ушах;
- продуктивным кашлем;
- тризмом.
Антибиотики следует назначить, если при бактериологическом исследовании или при использовании экспресс метода обнаружены стрептококки (назначение антибиотиков необходимо для предотвращения развития ревматизма и других осложнений тонзиллитаА):
- группы А;
- любых других групп при наличии выраженных клинических проявлений, особенно во время эпидемии.
При выраженной симптоматике заболевания можно назначить суточную дозу антибиотика до получения результата бактериологического исследования.
Лекарственная терапия при стрептококковой инфекции
• Феноксиметилпенициллин по 1,5 млн ЕД 2 раза в сутки в течение 10 дней.
• При аллергии на пенициллины можно назначить цефалексин внутрь по 750 мг 2 раза в сутки или цефадроксил по 1 г 1 раз в суткиА.
• Необходимости в неотложном назначении антибиотиков нет (задержка начала антибиотикотерапии на 1–3 дня не влияет на темпы выздоровления и частоту осложнений).
• Ненаркотические анальгетики (наименее безопасные из них — парацетамол и ибупрофен) более эффективны для купирования симптомов заболевания, чем антибиотики. При сильных болях в горле можно даже использовать аэрозоль с лидокаином.
• При заболеваниях, обусловленных другими стрептококками (не группы А), больным с выраженной симптоматикой или во время эпидемии показаны те же препараты, что и для лечения заболеваний, вызванных стрептококками группы А.
• Контрольный бактериальный посев слизи из зева не проводят, за исключением рецидивирующих случаев заболевания.
• Через сутки после начала антибиотикотерапии больной перестаёт быть контагиозным.
Лекарственная терапия тонзиллитов другой этиологии
• При гонококковом фарингите симптоматика часто умеренная. Больного следует обеспечить бесплатными лекарствами. Необходимо проведение эпидемиологического расследования.
• Для лечения инфекционного мононуклеоза антибактериальную терапию не используют, особенно следует избегать применения ампициллина (может вызвать появление сыпи на коже).
Перитонзиллярный абсцесс. Лечение заключается в дренировании абсцесса (часто проводят неотложную тонзиллэктомию) в сочетании с назначением антибиотиков.
Рецидивирующий тонзиллит. Препараты выбора для лечения рецидивирующего тонзиллита — цефалексин или цефадроксил (они даже более эффективны в отношении стрептококка группы А, чем пенициллинА). Клиндамицин (по 300 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней) также эффективен в отношении стрептококков группы А, кроме того, он предупреждает рецидивы тонзиллита, обусловленные другими бактериями.
Показания к тонзиллэктомии
• Рецидивирующий (чаще 4 раз в год) тонзиллит подтверждённой бактериальной этиологии (независимо от вида бактерий)С. В направлении на тонзиллэктомию следует указать результаты бактериологических исследований и даты их проведения.
• Осложнения острого тонзиллита, например перитонзиллярный абсцесс, септицемия с первичным очагом в нёбных миндалинах. При перитонзиллярном абсцессе у больных моложе 40 лет проводят экстренную тонзиллэктомию без предварительного опорожнения абсцесса через разрез слизистой оболочки.
• Подозрение на злокачественное новообразование (выраженная асимметрия или изъязвление).
• Обструкция дыхательных путей увеличенными миндалинами (иногда они могут даже соприкасаться друг с другом), приступы ночного апноэ, нарушения прикуса.
• Относительное показание к тонзиллэктомии — хронический тонзиллит.
Оперативное вмешательство показано больным с постоянными болями в горле, позывами на рвоту, а также страдающим от дурного запаха изо рта и при отсутствии положительной динамики при консервативном лечении.
Комментарии