БЕРЕМЕННОСТЬ И ГОНОРЕЯ
Гонорея — инфекционное заболевание человека, вызываемое Neisseria gonorrhoeae, передаваемое преимущественно половым путём.
КОД ПО МКБ-10
А54 Гонококковая инфекция.
А54.0 Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования периуретральных и придаточных желёз.
А54.1 Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием периуретральных и придаточных желёз.
А54.2 Гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов.
А54.3 Гонококковая инфекция глаз.
А54.4 Гонококковая инфекция костно-мышечной системы.
А54.5 Гонококковый фарингит.
А54.6 Гонококковая инфекция аноректальной области.
А54.8 Другие гонококковые инфекции.
A54.9 Гонококковая инфекция неуточнённая.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Гонорея – одна из самых распространённых ИППП. Заболевание подлежит обязательной регистрации при выявлении на территории РФ. На распространённость гонореи существенное влияние оказывают социальные, демографические и поведенческие факторы. В последние годы отмечают относительно невысокую заболеваемость гонореей, что, по- видимому, обусловлено неполным учётом больных вследствие обращения части пациентов в коммерческие медицинские учреждения, недостаточным обследованием, широким и бесконтрольным применением антибиотиков, ограниченным использованием методов культуральной диагностики.
ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) ГОНОРЕИ
Возбудителем гонореи является грамотрицательный диплококк Neisseria gonorrhoeae, входящий в состав семейства Neisseriaceae рода Neisseria. Это бобовидной формы кокк, клетки которого располагаются парами, вогнутыми сторонами друг к другу. Размеры кокков — 1,25–1,60 мкм в длину и 0,7–0,8 мкм в поперечнике.
ПАТОГЕНЕЗ
Инфицирование гонококками вызывает воспалительный процесс, что приводит к дегенеративным и инфильтративным изменениям органов мочеполового тракта, прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы. У женщин первично поражается распространением воспалительного процесса на матку, маточные трубы, яичники. В поражённом органе первично формируется клеточный инфильтрат, впоследствии замещающийся соединительной тканью.
Патогенез осложнений гестации
Не леченая инфекция может распространяться интраканаликулярно восходящим путём с развитием амнионита или хориоамнионита, приводящим к гибели плода, преждевременному излитию ОВ, преждевременным родам. Не доказан трансплацентарный путь передачи гонококков. Инфицирование плода возможно как антенатально (при гонококковом хориоамнионите), так и интранатально (при матери).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ГОНОРЕИ У БЕРЕМЕННЫХ
Инкубационный период гонореи составляет от 3 до 14 дней (в среднем 5–6 дней). Нередко отмечается хроническое рецидивирующее течение. Наиболее частые заболевания — уретрит, цервицит, проктит, не исключён сальпингоофорит, который встречается редко. Клиническая картина гонореи у беременных не имеет особенностей.
Основные клинические симптомы
У женщин:
· вагинальные выделения;
· дизурия;
· ациклические кровотечения;
· боли внизу живота;
· диспареуния;
· боли в области прямой кишки и выделения из неё при наличии проктита.
У новорождённых:
· конъюнктивит;
· сепсис.
Основные проявления болезни
У женщин:
· цервицит;
· ВЗОМТ;
· уретрит;
· перигепатит;
· бартолинит;
· фарингит;
· конъюнктивит;
· проктит;
· диссеминированная гонококковая инфекция: артрит, дерматит, эндокардит, менингит.
У новорождённых и младенцев:
· офтальмия новорождённых;
· синдром инфицирования АЖ;
· диссеминация гонококковой инфекции.
Возможные осложнения у женщин:
· ВЗОМТ (эндометрит, сальпингит, сальпингоофорит и др.);
· бесплодие;
· эктопическая беременность;
· синдром Рейтера.
ДИАГНОСТИКА ГОНОРЕИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Диагностика базируется на следующих критериях:
· данных анамнеза (указание на половой контакт с больным или возможно инфицированным гонореей партнером);
· оценке субъективных и объективных симптомов заболевания;
· обнаружении гонококков при лабораторных исследованиях.
АНАМНЕЗ
В анамнезе у взрослых отмечают указание на половой контакт. При расспросе пациентки выявляют возможный
источник инфицирования.
Важно уточнить:
· время, прошедшее от момента последнего сексуального контакта с предполагаемым источником заражения до появления симптомов заболевания;
· результаты обследования полового партнёра на гонорею.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Необходимо осмотреть пациентку полностью для исключения проявлений других ИППП, оценить состояние всех групп лимфатических узлов. Пальпируют все отделы живота, большие вестибулярные и периуретральные железы, уретру, проводят бимануальное влагалищное исследование.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Лабораторная диагностика гонореи включает (табл. 48-8):
· микроскопию мазков, окрашенных метиленовым синим и по Граму;
· культуральный метод. Его используют для диагностики гонореи у беременных, несовершеннолетних, при наличии цервицита и ВЗОМТ у женщин. При его проведении требуется постановка антибиотикочувсвительности выделенных гонококков;
· некультуральные методы (молекулярнобиологические — ПЦР).
При наличии показаний проводят культуральное исследование. Учитывая высокую чувствительность гонококков к высыханию и температуре, посев рекомендуют делать сразу на шоколадный агар или другую питательную среду для выделения гонококков. При невозможности проведения посева клинического материала на питательную среду для гонококков необходимо использовать специальные транспортные среды.
В качестве критерия излеченности используют сочетание микроскопического и культурального методов.
Дополнительное использование при этом некультуральных методов (ПЦР) возможно не ранее чем через 3 нед после окончания лечения.
Серологические методы для диагностики гонореи не применяют.
Выделяют следующие основные области для взятия материала:
· цервикальный канал шейки матки и уретра;
· прямая кишка при указании на аногенитальный контакт;
· глотка при указании на орогенитальный контакт.
Возможно взятие материала для обнаружения гонококка и из других областей:
· прямой кишки и уретры, если шейка матки удалена;
· органов малого таза при проведении лапароскопии у женщин с ВЗОМТ;
· крови и других жидкостей (гной) при диссеминации инфекции;
· синовиальной жидкости;
· конъюнктивы нижнего века;
· первой порции свободно выпущенной мочи (10–15 мл) для метода ПЦР (редко).
СКРИНИНГ
Обследованию на гонорею подлежат:
· женщины с клиническими проявлениями слизисто-гнойного цервицита, симптомами аднексита;
· лица, имевшие половой контакт с больным гонореей;
· лица, проходящие обследование на другие ИППП;
· беременные при постановке на учет по беременности;
· беременные, направленные на прерывание беременности;
· новорождённые с гнойным конъюнктивитом (при подтверждении гонорейной этиологии процесса необходимо обследование родителей).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальную диагностику гонореи проводят с цервицитом, вызванным другими микроорганизмами, прежде всего хламидиями.
При поражении кожи — с кератодермией при болезни Рейтера.
При поражении суставов — с реактивными артритами, болезнью Рейтера, артритами другой этиологии.
При наличии симптомов конъюнктивита — с конъюнктивитами хламидийной, вирусной этиологии.
При менингите у детей — с менингитами менингококковой этиологии, вирусными поражениями ткани и оболочек головного мозга.
ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
Неосложнённая гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта (уретрит, цервицит).
Таблица 48-8. Лабораторные методы диагностики гонореи и их особенности
| Область взятия материала | Метод диагностики | Комментарии |
| Эндоцервикс/уретра (у взрослых женщин) | Микроскопический с окраской по Граму для обнаружения внутри-клеточных диплококков | Чувствительность метода ниже, чем при использовании материала из уретры у мужчин |
| Культуральный | Для подтверждения диагноза (выделение и идентификация нейссерий) и проведения теста чувствительности к антибиотикам | |
| Некультуральный (ПЦР) | Только в качестве скрининга с последующим подтверждением другими методами | |
| Глотка /конъюнктива/прямая кишка | Только культуральный (микроскопический с окраской по Граму не применяется) | Подтверждение диагноза (выделение и идентификация нейссерий) и проведение теста чувствительности к антибиотикам |
| Некультуральный (ПЦР) | Только в качестве скрининга с последующим подтверждением культуральным методом | |
| Моча | Некультуральный (ПЦР) | Только в качестве скрининга с последующим исследованием материала из уретры и цервикального канала и обнаружением нейссерий другими методами |
| Сепсис | Микроскопический метод с окраской по Граму для клинических материалов из уретры и цервикального канала, кожных высыпаний | Скрининговый метод. Обязательно исследование материала из других локализаций культуральным методом |
| Культуральный метод для клинических материалов из уретры и цервикального канала, кожных высыпаний, прямой кишки, носо-глотки, спинномозговой жидкости, синовиальной жидкости, крови | Основной метод диагностики, подтверждение диагноза (выделение и идентификация нейссерий) и проведение теста чувствительности к антибиотикам | |
| Некультуральный (ПЦР) | Только в качестве скрининга с последующим подтверждением культуральным методом |
ЛЕЧЕНИЕ ГОНОРЕИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
Эрадикация гонококков, разрешение воспалительного процесса, профилактика осложнений.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Гонорея у беременных; осложнённое течение гонококковой инфекции (конъюнктивит, поражение сердечно- сосудистой, нервной системы, опорно-двигательного аппарата и т.п.) требуют стационарного лечения.
Продолжительность стационарного лечения определяется характером клинических проявлений и степенью тяжести воспалительного процесса и составляет 2–4 нед.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
При наличии осложнений могут быть использованы методы физиотерапевтического лечения после консультации врача-физиотерапевта в зависимости от выраженности заболевания и состояния пациентки.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГОНОРЕИ У БЕРЕМЕННЫХ
Лечение беременных осуществляют на любом сроке гестации в условиях стационара антибактериальными средствами, не оказывающими патологического влияния на плод. Выбор препарата для лечения зависит от проявлений заболевания (табл. 48-9).
При отсутствии результатов от лечения рекомендуется учесть следующие возможные причины:
· ложноположительный результат исследования;
· несоблюдение режима лечения, неадекватная терапия;
· повторный контакт с не леченым партнёром;
· инфицирование от нового партнёра;
· инфицирование другими микроорганизмами.
Таблица 48-9. Лекарственные средства, используемые для лечения и профилактики гонореи
| Показания к применению | Лекарственные средства выбора | Альтернативные лекарственные средства |
| Гонорея у беременных и кормящих матерей | Цефтриаксон* внутримышечно 250 мг однократно или |
Эритромицин внутрь первые 2 дня по 400 тыс ЕД 6 раз в сутки, затем по 400 тыс ЕД 5 раз в сутки (курсовая доза 8,8 млн ЕД) или |
| Спектиномицин внутримышечно 2,0 г однократно или |
Азитромицин внутрь 1,0 г однократно | |
| Цефиксим* внутрь 400 мг однократно | ||
| Конъюнктивит | Цефтриаксон* внутримышечно 1,0 г однократно | |
| Офтальмия новорождённых | Цефтриаксон* внутримышечно 25–50 мг/кг массы тела (не более 125 мг) однократно или внутривенно 1 раз в сутки в течение 2–3 дней или |
|
| Цефотаксим* внутримышечно 100 мг/кг массы тела однократно плюс обильные промывания конъюнктивы изотоническим раствором натрия хлорида | ||
| Профилактика офтальмии у новорождённых | Серебра нитрат наружно 1% водный раствор однократно 2–3 капли в каждый глаз или |
|
| Эритромицин наружно глазная мазь 0,5% однократно или |
||
| Тетрациклин наружно глазная мазь 1% однократно | ||
| Фарингит | Цефтриаксон* внутримышечно 250 мг однократно | |
| Аноректальная инфекция | Цефтриаксон* внутримышечно 250 мг однократно |
Цефуроксим внутримышечно 1,5 г однократно или |
| Цефодизим внутримышечно 500 мг однократно или |
||
| Aзитромицин внутрь 1,0 г однократно | ||
| Осложнения неонатальной гонококковой инфекции (менингит) | Цефтриаксон* внутримышечно или внутривенно из расчёта 25–50 мг/кг массы тела 1 раз в сутки в течение 7 дней (при менингите — не менее 10–14 дней) или |
|
| Цефотаксим* внутримышечно или внутривенно из расчета 25 мг/кг массы тела 2 раза в сутки в течение 7 дней (при менингите — не менее 10–14 дней) | ||
| Профилактика гонореи у новорождённых, родившихся от матерей, больных этой инфекцией | Цефтриаксон* внутримышечно из расчёта 25–50 мг/кг массы тела (не более 125 мг) однократно или |
|
| Спектиномицин внутримышечно 40 мг/кг массы тела (не более 2,0 г) однократно |
Примечание: * Цефиксим, цефотаксим и цефтриаксон не назначают пациентам с аллергией на цефалоспорины или препараты пенициллиновой группы в анамнезе.
При необходимости возможно применение другого варианта лечения. Терапию основным или одним из альтернативных препаратов продолжают не менее 24–48 ч.
С целью профилактики возможной сопутствующей хламидийной инфекции одновременно назначают лечение, используя схемы, как и при хламидийной инфекции.
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
Оценку эффективности лечения проводят на основании клиниколабораторных и инструментальных исследований, подтверждающих эрадикацию гонококка и разрешение воспалительного процесса.
Ведение контактных лиц
Обследование пациентов проводят в зависимости от наличия в анамнезе половых контактов, выраженности клинической симптоматики и предполагаемого срока заражения (при остром течении гонореи — от 3 дней до 3 мес; при торпидном и малосимптомном течении — 6 мес).
У новорождённого, рождённого от матери, больной гонореей, берут материал из вульвы и конъюнктивы обоих глаз для микроскопии и культурального исследования. При выявлении гонореи у новорождённого обследуют его родителей.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
· Выявление половых контактов обязательно и важно.
· Лечение полового партнёра обязательно.
· Регистрация: направляют экстренное извещение в КВД по форме 089/укв.
ПРОФИЛАКТИКА ГОНОРЕИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Профилактика гонореи включает мероприятия, общие для всех ИППП, и подразделяется на первичную и вторичную.
Первичная профилактика направлена на изменение модели поведения в группах высокого риска с целью избежать заражения. Необходимо вести пропаганду здорового образа жизни, безопасных форм сексуальных отношений через средства массовой информации, а также в учебных и медицинских учреждениях. Нужно доступно рассказывать о клинических проявлениях половых инфекций, путях заражения, способах профилактики с учётом образовательного уровня аудитории. Важно объяснять вред самолечения и лечения у непрофессионалов.
Вторичная профилактика направлена на:
· обследование и лечение пациентов с диагностированными ИППП для снижения вероятности передачи инфекции своим половым партнёрам;
· уменьшение риска повторного заражения среди больных или ранее перенёсших инфекцию людей;
· эффективную диагностику и при необходимости лечение контактных лиц.
Обязательному обследованию и лечению подлежат все половые партнёры пациентов с симптомами гонореи, если они имели половой контакт в последние 14 дней.
При отсутствии симптомов заболевания у пациентки с гонореей обследованию подлежат все половые партнёры, вступавшие с ней в половой контакт за последние 60 дней.
Специфические профилактические мероприятия у новорождённых заключаются в закладывании за нижнее веко в первые минуты после рождения эритромициновой глазной мази.
Проведение эпидемиологических мероприятий среди контактных лиц (санация эпидемического очага) осуществляется
совместно с районным эпидемиологом:
· осмотр и обследование контактных лиц;
· оценка лабораторных данных;
· решение вопроса о необходимости лечения, его объёме и сроках наблюдения.
В случае проживания контактных лиц на других территориях, посылается нарядталон в территориальное КВУ.
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ
Необходимо исключить половые контакты до полного выздоровления, строго соблюдать режим приёма лекарственных средств и своевременно явиться к врачу для определения критериев излеченности.
ПРОГНОЗ
Прогноз при своевременно начатом лечении благоприятный.
