БЕРЕМЕННОСТЬ И ГЕМОРРОЙ

Геморрой — заболевание кровеносных сосудов области заднего прохода.

КОД ПО МКБ-10
I84 Геморрой.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Геморрой выявляют в I триместре у 33% беременных, во II триместре — у 35%, в III триместре — у 42%; после родов — у 41% родильниц.

Развитие геморроя чаще отмечают во время первой и второй беременности.

КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕМОРРОЯ

· По локализации:
- наружный («бахромки»);
- внутренний;
- комбинированный (смешанный);
- осложнённый.

· По течению:
- острый;
- хронический.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) ГЕМОРРОЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Геморрой обусловлен стазом крови в венозных сплетениях кишки вследствие повышения внутрибрюшного давления. Этому способствует малоподвижный образ жизни, хронические запоры, воспалительные, или опухолевые процессы в прямой кишке и других органах малого таза.

Беременность и роды – один из основных факторов развития геморроя у женщин. Причинами застоя может служить давление на стенки кишки со стороны матки, находящейся в неправильном положении, застой в системе воротной вены, необходимость систематического повышения внутрибрюшного давления при мочеиспускании (урологические заболевания), дефекация и др. Имеет значение отсутствие клапанов в системе воротной вены. Определённую роль играет врождённая или приобретенная слабость соединительной ткани, изменения в нервной системе и нервном аппарате прямой кишки.

ПАТОГЕНЕЗ

Запоры приводят к застою каловых масс в ампуле прямой кишки, повышению напряжения в кишечносфинктерной системе, состоящей из мышц брюшного пресса, диафрагмы и мышцы, поднимающей задний проход. Происходит нарушение регуляции притока и оттока крови в кавернозных синусах прямой кишки, приводящее к застою крови.

Длительное переполнение кавернозных синусов вызывает расширение и истончение их стенок и покровных тканей, легко подвергающихся травматизации с образованием мелких эрозий и разрывов. В результате возникают кровотечения при акте дефекации или гигиенической обработке области заднего прохода. Образование эрозий и трещин покровных тканей создает условия для их инфицирования и развития воспалительных процессов на фоне тромбоза геморроидальных узлов.

ПАТОГЕНЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Во время родов головка плода, проникая в малый таз, сдавливает сосуды, в том числе вены прямой кишки. Застой крови усиливается при продолжительных родах. Геморроидальные узлы набухают, становятся напряжёнными. Во время потуг раскрывается анальный сфинктер, и значительная часть прямой кишки становится доступна обозрению.

Видны наружные и внутренние геморроидальные узлы. При схватках они быстро и значительно увеличиваются, несколько спадаясь в перерывах между схватками. Прорезывание головки плода сопровождается смещением больших внутренних узлов вниз, наружу, иногда их разрывом. После родов анальное отверстие постепенно сокращается.

В процессе эмбриогенеза в подслизистом слое прямой кишки закладывается кавернозная ткань с большим количеством артериовенозных соустий.

Геморрой возникает при патологических изменениях кавернозной ткани прямой кишки, связанных с дисфункцией артериовенозных анастомозов. На это влияют различные факторы: запоры, беременность, затяжные роды, тяжёлый физический труд и др. Длительный усиленный приток артериальной крови по анастомозам приводит к гиперплазии кавернозных телец и формированию внутренних прямокишечных узлов. Повреждение мелких вен слизистой оболочки прямой кишки, тесно связанных с кавернозными тельцами подслизистого слоя и заполненных артериальной кровью, вызывает кровотечение.

Основные патогенетические факторы развития патологии вен при беременности:
· Дисгормональная перестройка.
· Фактор сенсибилизации и аллергии.
· Функциональное состояние стенок вен.
· Увеличение ОЦК.
· Формирование маточноплацентарного кровообращения.
· Изменения в свёртывающей и противосвёртывающей системе крови.
· Гиперпродукция тканевых гормонов.
· Повышение внутрибрюшного давления.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ГЕМОРРОЯ У БЕРЕМЕННЫХ

Наружный геморрой, характеризующийся появлением геморроидальных узлов в виде бородавчатых образований или складок — плотных, не уменьшающихся в объёме при надавливании, протекает мягче и реже даёт осложнения.

Подобные узлы мало беспокоят больную. Иногда вызывают неприятные ощущения и зуд в области заднего прохода, кровоточат редко. При инфицировании узлов возникает тромбофлебит: узлы становятся плотными, болезненными, при опорожнении кишечника женщина испытывает резкую боль.

При внутреннем геморрое узлы расположены между складками слизистой оболочки. Они могут быть единичными или образуют венчик из нескольких узлов, имеют широкое основание, при надавливании спадаются, при натуживании и кашле наполняются. Такие узлы болезненны, раздражают кожу вокруг заднего прохода выделяемой слизью. Сине- багровые выпавшие узлы могут ущемиться в заднем проходе, это усиливает боль, приводит к омертвлению слизистой оболочки, интоксикации, лихорадке. Интоксикация проявляется головной болью, отсутствием аппетита, отрыжкой, зудом кожи. Пролабирование геморроидального узла через анальное отверстие опасно развитием тромбофлебита вен прямокишечных сплетений.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ

На течение беременности геморрой не оказывает влияния.

ДИАГНОСТИКА ГЕМОРРОЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

АНАМНЕЗ

Геморрой следует активно выявлять, поскольку больные иногда умалчивают о нём, стесняясь или считая, что это заболевание непременно сопровождает беременность. Диагноз ставят на основании характерных жалоб, обнаружения выпадающих узлов («шишек») в области заднего прохода.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Пальцевое исследование прямой кишки.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

· Клинический анализ крови.
· Общий анализ мочи.
· Коагулограмма.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ректороманоскопия.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Геморрой необходимо дифференцировать с кровоточащими полипами, воспалительными поражениями и опухолями толстой кишки, с дивертикулёзом.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

При необходимости — консультация проктолога и хирурга.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Беременность 36 нед.
Головное предлежание.
Наружный геморрой вне обострения.

ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОРРОЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОРРОЯ

Определяя тактику лечения, выделяют три группы беременных с геморроем.

К первой группе относят женщин с бессимптомным геморроем. Для них проводят только профилактические мероприятия — диета, лечебная физкультура, прогулки, водный туалет заднего прохода после дефекации, послабляющие травы, слабительные препараты.

Ко второй группе относят женщин с жалобами на запоры, кровотечения, боли при дефекации, зуд в области заднего прохода, это больные с I–II стадией развития болезни. Лечение проводят свечами и мазями, теплыми ваннами со слабым раствором перманганата калия, настоями лекарственных трав, назначением препаратов, принимаемых внутрь. После дефекации возможно применение ректальных свечей, содержащих анестезин, новокаин и других, на основе ланолина или масла какао. При спазме сфинктера заднего прохода возможно добавление свечей с дифенгидрамином, масляного раствора витамина А, облепихового масла.

При сочетании геморроя с анальными трещинами, при остром геморрое проводят консервативное лечение в стационаре. Оно включает покой, диету, очистительные клизмы, слабительные, новокаиновые блокады в области заднего прохода, свечи и повязки с гепарином, химопсином© и др. При выпадении внутренних узлов, без явлений острого воспаления, ограничиваются осторожным вправлением узлов после дефекации (лучше делать это в теплой сидячей ванне). При позывах на дефекацию рекомендуют очистительные клизмы небольшого объёма. Женщинам строго запрещают тяжёлый физический труд и определённые виды домашней работы (стирка, мытьё пола), назначают свечи с новокаином и красавкой.

В третью группу входят беременные, страдающие геморроем с выпадением внутренних узлов и частыми обострениями болезни, они подлежат госпитализации и хирургическому лечению. Сроки операции определяют индивидуально. Больных с подобными осложнениями лечат оперативными (проводят геморроидэктомию — иссечение узлов) или малоинвазивными методами лечения (малые или бескровные операции). К таким методам относят склеротерапию — введение в узел специальных склерозирующих, «слепляющих» стенки узла препаратов; лигирование — узел защемляют специальным латексным кольцом, через 7–10 дней это вызывает отмирание и отторжение узла; инфракрасная фотокоагуляция и лазерная коагуляция (воздействие лазером или высокой температурой на основание геморроидального узла в 3–5 точках; при этом возникает ожог, вызывающий впоследствии некроз узла с его последующим отпадением; процесс занимает 7–10 дней). Если состояние беременной позволяет, все вмешательства переносят на послеродовый период.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОРРОЯ У БЕРЕМЕННЫХ

Лечение хронического и острого геморроя.

Профилактика осложнений хронического геморроя.

· Троксерутин — уменьшает проницаемость и ломкость капилляров, оказывает противовоспалительное действие.

· Производные эсцина получают переработкой семян конского каштана. Они обладают противовоспалительным действием, повышают тонус вен, улучшают микроциркуляцию крови, уменьшают отёчность воспалённого узла, вязкость крови и тромбообразование. Эсцин в виде геля обладает обезболивающим и противозудным эффектом.

· Добезилат кальция нормализует проницаемость сосудов, улучшает микроциркуляцию, уменьшает отёчность воспалённого узла, вязкость крови и тромбообразование. Препарат назначают при остром воспалении геморроидальных узлов.

· Экстракт смеси лекарственных растений (шелухи семени дикого каштана, цветков ноготков, корня живокости, травы тысячелистника, цветков ромашки, травы пастушьей сумки, корня горечавки) укрепляет стенку сосудов, улучшает венозный кровоток, обладает местным обезболивающим эффектом, уменьшает отёк, способствует заживлению эрозий, язвочек и трещин, оказывает противовоспалительный и дезинфицирующий эффект.

· Проктогливенол© — комбинированный препарат, выпускаемый в виде мазевых основ и ректальных свечей. Он уменьшает проницаемость капилляров, улучшает микроциркуляцию, повышает тонус вен, обладает противовоспалительной активностью, оказывает выраженное обезболивающее воздействие.

· Гепатромбин© выпускают в виде мазей, геля и свечей. Он обладает выраженным обезболивающим и противовоспалительным эффектом.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Наружный геморрой не требует хирургического лечения.

При внутреннем геморрое операция показана при длительных периодически умеренных кровотечениях или при возникающих временами обильных кровотечениях, анемизирующих больную, при пролабировании узлов и слизистой оболочки прямой кишки, наличии трещин и свищей прямой кишки. Тактику оперативного лечения беременной выбирают строго индивидуально. Если геморрой проявляется кровотечениями с признаками выраженной анемии, проводят склерозирующие инъекции. Оперативное вмешательство рекомендуют проводить на ранних сроках беременности, применяя щадящие операции.

ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Беременным с признаками геморроя, не предъявляющим жалоб, необходимо назначить: регуляцию опорожнения кишечника — акт дефекации проводить ежедневно в одно и то же время, ликвидировать запоры с помощью диеты, выполнять гимнастику для беременных. Диета должна быть богата растительными маслами и волокнами, овощами и фруктами при умеренном количестве мяса и углеводов. В зависимости от времени года ежедневно следует употреблять свёклу, капусту, тыкву, морковь, арбуз, дыню. Полезны молочнокислые продукты, чёрный хлеб и хлеб с отрубями.

Обязателен туалет области заднего прохода холодной водой после каждого опорожнения кишечника.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Лечение осложнений гестации по триместрам

Используют консервативные методы лечения: теплые ванночки, мази и свечи, содержащие прокаин и бензокаин, белладонну, трибенозид [в капсулах по 0,4 г или таблетках по 0,2 г 3 раза в день или в свечах прокто-гливенол©]. В острый период — свинцовые примочки, примочки с буровской жидкостью, с нитрофуралом, гепарино-хемапсиновую мазь, фенилбутазон (мазь), рутозид, троксерутин (гель), эсцин. При геморроидальном кризе применяют гинкор форт© (3 капсулы в день в течение первых 3 дней и 2 капсулы в день в 3 последующих дня). После криза применяют по 2 капсулы в день в течение 21 дня.

При внутреннем геморрое у беременных проводят консервативную терапию. Лечение указанными средствами даёт аналгезирующий, противовоспалительный, десенсибилизирующий, венотонизирующий эффект.

Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде

При соответствующем лечении у больных удаётся добиться улучшения состояния и провести роды без обострения геморроя.

У родильниц лечение геморроя проводят теми же средствами, что и у беременных.

Фитотерапия при геморрое у беременных

Для приёма внутрь:

Неполную столовую ложку измельчённой высушенной травы медуницы лекарственной заварить стаканом кипятка и настаивать полчаса. Процедить и принимать по 1 столовой ложке 3 раз в день перед едой.

Сенны листья – 1 часть, тысячелистника трава – 1 часть, крушины кора – 1 часть, кориандра плоды – 1 часть, солодки корень – 1 часть. Одну столовую ложку смеси залить 200 мл кипятка, настаивать до охлаждения, процедить. Пить по 100 мл настоя на ночь.

Дуба кора – 3 части, льна семя – 3 части, ромашка цветки – 4 части. Две столовые ложки смеси залить 500 мл кипятка, настаивать 10 часов, процедить. Пить по 100 мл настоя 3 раза в день после еды.

Зверобоя трава – 3 части, сушеницы трава – 2 части, стальника полевого трава – 3 части, подорожника листья – 3 части, крушины кора – 2 части, хвоща полевого трава – 2 части, ромашки цветки – 2 части. Две столовые ложки смеси залить 500 мл кипятка, настаивать 10 ч, процедить. Пить по 50–100 мл настоя 3 раза в день до еды.

Календулы цветки – 2 части, тысячелистника трава – 2 части, девясила корень – 3 части, шалфея листья – 2 части, крапивы трава – 3 части, мята перечной трава – 2 части, ромашки цветки – 2 части, пастушьей сумки трава – 1 часть, тополя черного почки – 2 части. Две столовые ложки смеси залить 500 мл кипятка, настаивать 10 ч, процедить. Пить по 50–75 мл настоя 3 раза в день до еды.

Для местного применения:

Уменьшению размеров геморроидальных узлов, облегчению неприятных ощущений способствуют холодные примочки. Необходимо прикладывать к области заднего прохода на 1–2 мин смоченную прохладной водой и слегка отжатую марлевую салфетку (сложенный в несколько раз широкий бинт). Процедуру повторяют 3–4 раза в день.

Для подмывания на ночь и после посещения туалета необходимо использовать настои из цветков ромашки аптечной, цветков календулы лекарственной, цветочных побегов зверобоя продырявленного, цветков клевера лугового, цветков калины обыкновенной, заваривают отдельно. Эти настои используют на разных стадиях развития болезни и для профилактики геморроя.

Для сидячих ванночек:

Смешать поровну цветки ромашки аптечной, траву крапивы двудомной, листья подорожника большого. Для приготовления ванны необходимо 20 г травяного сбора залить 2 л кипятка, настоять в тепле (в термосе) в течение 2 ч, процедить, разбавить теплой водой до общего объёма 4–5 л. Вода в готовой ванночке должна быть горячей, но не обжигающей. Длительность каждой процедуры 5–7 мин, ванночки принимают ежедневно в течение 10–12 дней.

Горячие ванны, особенно сидячие, противопоказаны при повышении тонуса матки и других «настораживающих» акушерских состояниях.

Дуба кора – 5 частей, хвоща полевого трава – 3 части, стальника полевого корень – 2 части. Две столовые ложки смеси залить 500 мл кипятка, кипятить 5 мин. Отвар применять для ванночек.

Для благоприятного влияния на течение послеродового периода всем родильницам с проявлениями патологии вен назначают детралекс в терапевтической дозе: по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 30 дней.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Учитывая многообразие форм и стадий геморроя, особенности течения заболевания, возможность осложнений, индивидуальный подбор лечения проводят с квалифицированным врачом-проктологом.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Экстренную госпитализацию назначают при обильном геморроидальном кровотечении, при ущемлении и некрозе выпавших геморроидальных узлов.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

При лечении в ранних стадиях процесс может стабилизироваться и даже прекратиться. После хирургического лечения большинство больных выздоравливают. Через 1–1,5 мес после операции трудоспособность полностью восстанавливается.

ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Наличие геморроя не принимают во внимание при выборе метода родоразрешения.

Родоразрешение проводят через естественные родовые пути. КС проводят по акушерским показаниям.

Нередкое осложнение варикозной болезни — варикозное расширение вен матки, оно может способствовать развитию кровотечений в III периоде родов, гнойно-септических процессов в послеродовом периоде и стать причиной тромбоэмболии.

Необходимо проводить профилактику кровотечений и гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Для профилактики геморроя рекомендуют изменение образа жизни: увеличение двигательной активности, занятия спортом, увеличение в рационе пищевых волокон, нормализация водного баланса, ограничение спиртных напитков и острой пищи, коррекция невротических расстройств.