ПРИНЦИПЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Проблема анестезиологического пособия в гинекологии всегда имела свои особенности, обусловленные, прежде всего, топографоанатомическим расположением внутренних половых органов. Значительная часть женщин, которым необходимы гинекологические операции, принадлежит старшей возрастной группе и страдает сопутствующими заболеваниями сердца, дыхательной системы, эндокринных органов. Кроме того, соматическая патология возникает у них на фоне климактерических расстройств, сопровождается нарушениями обмена веществ (нейроэндокринным синдромом, ожирением, сахарным диабетом).

Применение определённых положений при гинекологических операциях (литотомическое, Тренделенбурга) может способствовать развитию ряда осложнений: от регургитации и аспирации желудочного содержимого до функциональных нарушений системы дыхания и кровообращения.

ДООПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

Беспокойство перед операцией у женщины возникает всегда: боязнь неизвестности, тревожные мысли о предстоящей операции, страх осложнений и неблагоприятного исхода. У гинекологических пациенток также присутствует эмоциональный компонент, связанный с характером процедуры (операция по поводу бесплодия, прерывание желанной или нежеланной беременности, удаление опухоли и т.п.). Анестезиолог должен учитывать все эти моменты при составлении плана премедикации, анестезии, поскольку сильное беспокойство через нарушение работы автономной нервной системы может стать причиной аритмий, артериальной гипертонии, повышения кислотности желудочного содержимого и увеличения потребности в средствах анестезии. Традиционно проведение премедикации преследует следующие цели:

• снижение беспокойства;
• аналгезия;
• амнезия;
• снижение объёма и кислотности желудочного содержимого;
• предупреждение послеоперационной тошноты и рвоты;
• уменьшение вагусных реакций;
• снижение потребности в анестетиках и т.д.

Премедикация, как и сам план анестезии, должна соответствовать индивидуальным особенностям пациентки. В послеоперационном периоде применение нового класса НПВС, ингибиторов ЦОГ-2, достоверно снижает потребность в наркотических анальгетиках.

ПРОФИЛАКТИКА ТОШНОТЫ И РВОТЫ

В гинекологической практике пациенток, особенно при операциях из лапароскопического доступа, считают группой высокого риска по развитию послеоперационной тошноты и рвоты. Оптимальная тактика предотвращения тошноты и рвоты всё ещё не разработана. Тем не менее комбинирование различных препаратов считают более эффективным по сравнению с применением одного агента. Антагонисты 5-гидрокситриптамина в комбинации с дексаметазоном наиболее эффективны по сравнению с другими агентами. Возможно использование комбинации антагонистов 5-гидрокситриптамина в комбинации с метоклопрамидом. Дроперидол эффективен для предупреждения тошноты и рвоты, однако его аритмогенный эффект сильно ограничивает его использование.

ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛОЖЕНИЯ

При планировании и проведении анестезии необходимо учитывать особенности операционного положения пациенток. Механизм постуральных реакций связан в основном с влиянием силы тяжести на системы кровообращения и дыхания. При переходе из вертикального положения в положение на спине возрастает сердечный выброс вследствие увеличения венозного возврата и ударного объёма. Параллельно за счёт преобладающего влияния парасимпатической нервной системы происходит снижение ЧСС и сократимости сердца, в результате чего АД изменяется минимально. При исходно повышенном внутрибрюшном давлении (ожирение) или наложении пневмоперитонеума нарушения со стороны сердечнососудистой системы могут усугубиться (снижается сердечный выброс).

Специальные операционные положения, применяемые в гинекологической практике: литотомическое и положение Тренделенбурга. Стандартное литотомическое положение: на гинекологическом кресле, к окончанию операции ноги должны быть опущены для уменьшения торсионного напряжения поясничного отдела позвоночника. Положение Тренделенбурга: головной конец стола опущен на 5–12°. Плечи фиксируют упорами для ограничения сползания пациентки (при неправильном их расположении есть риск повреждения плечевого сплетения). При выполнении гинекологических операций с наложением пневмоперитонеума обычно используют сочетание этих двух положений.

ВЫБОР МЕТОДА АНЕСТЕЗИИ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

Выбор метода анестезии, анестетика, характер респираторной поддержки при лапароскопических операциях связаны с созданием пневмоперитонеума (повышением внутрибрюшного давления, фармакологическим влиянием газа), положением пациентки на операционном столе.

При проведении эндовидеохирургических вмешательств в гинекологической практике в зависимости от лапароскопического или гистероскопического доступа наиболее часто применяют следующие виды анестезии:

• внутривенную многокомпонентную общую анестезию с ИВЛ;
• внутривенную многокомпонентную общую анестезию со спонтанным дыханием;
• эпидуральную анестезию в сочетании с внутривенной амнезией;
• эпидуральную анестезию в сочетании с внутривенной амнезией и ИВЛ.

В целом, общие принципы выбора анестезии для лапароскопических вмешательств аналогичны таковым при операциях с традиционным доступом.

При проведении анестезии необходимо учитывать следующие особенности выполнения лапароскопических операций:

• длительное нахождение больной в положении Тренделенбурга вызывает нежелательные эффекты со стороны дыхательной и сердечнососудистой систем;
• повышенное внутрибрюшное давление при инсуффляции углекислого газа создаёт опасность регургитации и аспирации желудочного содержимого;
• при выборе анестетика необходимо учитывать его влияние на внутричерепное давление, чтобы избежать дальнейшего его повышения в условиях пневмоперитонеума;
• при эндовидеохирургических вмешательствах может быть затруднён визуальный контроль за состоянием пациентки.

Внутривенную анестезию с сохранением спонтанного дыхания можно применять только для обезболивания гистероскопических операций. При проведении лапароскопии необходима достаточная релаксация мышц брюшной стенки, что требует углубления наркоза и может вызвать угнетение дыхания. Другой опасностью может стать развитие аспирационных осложнений в условиях повышения внутрибрюшного давления.

Проблемой, возникающей при применении регионарной анестезии в условиях наложения карбоксиперитонеума, является боль в правом плече и шее. Эти болевые ощущения объясняют недостаточным уровнем анестезии при растяжении диафрагмы или раздражениии последней углекислым газом. Но подъём уровня блокады до шейных сегментов считается опасным изза возможных нежелательных реакций со стороны сердечнососудистой и дыхательной систем. Поэтому при необходимости применения спинальноэпидуральной или эпидуральной анестезии используют их сочетание с общей анестезией.

Наиболее популярны при лапароскопических вмешательствах различные варианты общей анестезии с ИВЛ. При этом эндотрахеальную интубацию считают оптимальной защитой дыхательных путей от возможной регургитации и аспирации желудочного содержимого.

Предпочтительным методом анестезии при использовании карбоксиперитонеума считают тотальную внутривенную анестезию с ИВЛ. Другим возможным вариантом является общая многокомпонентная анестезия с ИВЛ с применением галогенсодержащих ингаляционных анестетиков.

ПРЕМЕДИКАЦИЯ И ВВОДНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Обычно выполнение лапароскопических операций не связано с чрезмерной ноцицептивной активацией, поэтому при назначении премедикации бывает достаточно применения снотворного средства накануне вечером и внутримышечной премедикации за 30–40 мин до операции: атропин в дозе 0,01–0,015 мг/кг, дроперидол в дозе 0,2 мг/кг и диазепам 0,15 мг/кг. Антигистаминные препараты целесообразно использовать в комплексе премедикации при вводном наркозе барбитуратами: дифенгидрамин в дозе 0,15 мг/кг.

Вводный наркоз проводят, как правило, до инсуффляции углекислого газа в брюшную полость и изменения положения операционного стола, поэтому могут быть применены любые традиционные схемы индукции. Оптимальным считают сочетание препарата из группы бензодиазепинов, фентанила и пропофола.

МИОРЕЛАКСАЦИЯ, ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ, ПОДДЕРЖАНИЕ АНЕСТЕЗИИ

При выполнении непродолжительных лапароскопических вмешательств в гинекологии (биопсия и коагуляция очагов эндометриоза, биопсия яичника, диатермокаутеризация яичников) целесообразно использовать деполяризующие мышечные релаксанты (суксаметония хлорид или суксаметония йодид) с предварительной прекураризацией недеполяризующими миорелаксантами (панкурония бромид, атракурия безилат, рокурония бромид, цисатракурия безилат).

Более продолжительные эндовидеохирургические операции (лапароскопическая гистерэктомия, удаление опухоли яичника, консервативная миомэктомия) обычно выполняют на фоне применения недеполяризующих миорелаксантов. Хорошая мышечная релаксация позволяет применять меньшее давление газа при операции, избежать значительных его колебаний и тем самым снизить влияние карбоксиперитонеума на гемодинамику. После введения миорелаксантов интубируют трахею и начинают ИВЛ.

После индукции и интубации трахеи до начала операции считают необходимым введение зонда в желудок. При оперативных вмешательствах с наложением карбоксиперитонеума это мероприятие позволяет предупредить интраоперационную регургитацию, снижает вероятность послеоперационной тошноты и рвоты. Поддержание анестезии осуществляют с помощью внутривенных препаратов (мидазолам, фентанил), ингаляционными анестетиками (изофлуран, севофлуран, закись азота), оказывающими вазодилатирующий эффект и не вызывающими нарушений сердечного ритма на фоне гиперкапнии. Другая методика заключается в проведении поддерживающей инфузии пропофола вместо галогенизированного анестетика с закисью азота.

Кратковременность большинства лапароскопических вмешательств определяет выбор методик общей анестезии с быстрым посленаркозным пробуждением. Этой цели отвечает применение пропофола, мидазолама, севофлурана. Преимуществами мидазолама считают его минимальное влияние на гемодинамику, а также наличие прямого антагониста бензодиазепинов ¾ флумазенила. Применение последнего в дозе 0,2–1 мг внутривенно существенно ускоряет пробуждение пациенток.

Барбитураты также позволяют контролировать внутричерепное давление, снижают уровень мозгового обмена и оказывают церебропротекторное действие, что делает применение этих препаратов оправданным при лапароскопических вмешательствах, сопровождающихся повышением внутричерепного давления.

ИНГАЛЯЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Применение закиси азота в концентрации более 50% при лапароскопических операциях нежелательно, что связано со специфическими свойствами этого анестетика:

• выделяясь через лёгкие, закись азота может препятствовать поступлению кислорода в альвеолы и способствовать развитию гипоксии, этот феномен сильнее выражен при создании карбоксиперитонеума;
• несмотря на низкий коэффициент растворимости кровь/газ, растворимость закиси азота в 20 раз больше, чем у азота.

Поэтому закись азота проникает в закрытые полости быстрее, чем может быть удалена оттуда. Увеличение размеров кишечных петель ухудшает панораму при лапароскопии, задерживает восстановление перистальтики в послеоперационном периоде, способствует увеличению частоты послеоперационной тошноты и рвоты;

• закись азота проникает в брюшную полость и смешивается с углекислым газом, что является одной из причин возникновения характерного для лапароскопии плечелопаточного болевого синдрома.

Быстрое пробуждение и ранняя активация пациентки может быть достигнута при применении сбалансированной общей анестезии, состоящей из сочетания изофлурана или севофлурана с фентанилом, мидазоламом. Это позволяет снизить суммарную дозу наркотического анальгетика, снизить концентрацию или совсем отказаться от закиси азота. Для поддержания анестезии можно использовать два способа:

• применение стандартных доз внутривенных анестетиков (фентанил, диазепам, кетамин, дроперидол) в сочетании с использованием минимальных концентраций изофлурана или севофлурана (0,6–0,8 минимальной альвеолярной концентрации);
• использование стандартных концентраций ингаляционных анестетиков (1,0–1,5 минимальной альвеолярной концентрации) с добавлением меньших доз фентанила.

Преимущества второго способа заключаются в более стабильных показателях гомеостаза во время наркоза и раннем пробуждении пациентки после операции. Применение такой методики оправдано при сопутствующей патологии печени, поскольку снижается фармакологическое воздействие внутривенных анестетиков, опиоидов и миорелаксантов. Кроме того, севофлуран и изофлуран снижают общее периферическое сосудистое сопротивление, и их кардиодепрессорный эффект минимален.

ОСОБЕННОСТИ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

Проведение ИВЛ в условиях карбоксиперитонеума при лапароскопических операциях преследует следующие цели:

• предотвратить ателектазирование лёгких и артериальную гипоксемию;
• не допустить значительного повышения внутригрудного давления, угнетения сердечного выброса и перераздувания верхних отделов лёгких с нарушением выведения углекислого газа.

Для выполнения этих условий рекомендуют следующие режимы ИВЛ:

• увеличение минутной вентиляции на 15–30% за счёт частоты дыхания;
• дыхательный объём 8–10 мл/кг;
• содержания кислорода во вдыхаемой смеси (фракционная концентрация кислорода) ≥0,5;
• для предотвращения гипоксемии в ряде случаев показано применение положительного давления в конце выдоха на уровне 5 см вод.ст. (не более 8–10 см вод.ст.).

Однако, несмотря на то, что применение ИВЛ в данном режиме улучшает оксигенацию, препятствует развитию ателектазов, нормализует изменения вентиляционноперфузионных соотношений, могут возникнуть проблемы, связанные с повышением внутригрудного давления, которое уже повышено на фоне карбоксиперитонеума и положения Тренделенбурга. Следствием этого может стать снижение венозного возврата и падение сердечного выброса. Поэтому при проведении лапароскопических операций существует ограничение пикового давления на высоте вдоха (Рреаk) не более 30 см вод.ст. При превышении этого показателя оптимизируют параметры вентиляции, снижают внутрибрюшное давление, уменьшают угол наклона операционного стола.

Сравнивая давление плато (Pplat) и пиковое давление (Ppeak), можно дифференцировать причины нарастания пикового давления рестриктивного характера, связанные со снижением растяжимости лёгких, и обструктивного. Если длительность вдоха составляет не менее 30% дыхательного цикла, а Pplat <60–65% Ppeak, можно предположить обструкцию дыхательных путей, если Pplat <50% Ppeak — обструкция не вызывает сомнений.

Обязательное условие проведения анестезии при лапароскопических операциях — мониторинг следующих параметров:

• показатели механики дыхания (минутная вентиляция, дыхательный объём, фракционная концентрация кислорода);
• пиковое давление в дыхательном контуре менее 30 см вод.ст.;
• ЭКГ, неинвазивное измерение АД, пульсоксиметрия;
• капнометрия (содержание углекислого газа на выдохе выше 35 мм рт.ст. требует увеличения минутной вентиляции);
• у пациенток с патологией системы кровообращения и дыхания ¾ контроль газового состава крови.

Эффективность ИВЛ при проведении лапароскопических вмешательств можно оценивать по степени нарастания уровня углекислого газа в артериальной крови или вдыхаемой дыхательной смеси. При развитии гиперкапнии в условиях карбоксиперитонеума (содержание углекислого газа на выдохе >35 мм рт.ст.) увеличивают минутную вентиляцию. При неэффективности необходимы следующие мероприятия:

• прекращение подачи закиси азота, поддержание анестезии проводят внутривенными или галогенсодержащими ингаляционными анестетиками;
• увеличение фракционного давление кислорода во вдыхаемой смеси;
• при выполнении операции в положении Тренделенбурга уменьшают угол наклона операционного стола;
• при росте пикового давления в дыхательном контуре выше 30–35 см вод.ст. и парциальном давлении углекислого газа выше 50 мм рт.ст. рекомендуют перейти на лапаротомический доступ.