Дизурия

Дизурия (греч. dys — расстройство, uron — моча) — расстройство акта мочеиспускания. Это чрезвычайно широкое понятие, поскольку нарушение процесса выделения мочи может заключаться в болезненности, затруднении выведения мочи из мочевого пузыря, НМ, ненормально редком или учащенном мочеиспускании и др. Вообще, термином «дизурия» можно обозначить более десяти различных симптомов, и в том числе некоторые казуистически редкие (пневматурию, олигакиурию и пр.).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ РАССТРОЙСТВ МОЧЕИСПУСКАНИЯ

Дизурия возникает приблизительно у 30–35% гинекологических больных, дополняя клиническую картину воспаления женских половых органов, злокачественных и доброкачественных опухолей, распространённых форм генитального эндометриоза, пролапса матки и стенок влагалища.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАССТРОЙСТВ МОЧЕИСПУСКАНИЯ

Нарушения мочеиспускания могут быть классифицированы как нарушения накопления мочи, нарушения эвакуации (включая болезненность акта выделения мочи), а также как сочетание нарушений накопления и эвакуации. Из всего многообразия известных и детально описанных нарушений мочеиспускания в клинической практике акушера-гинеколога наиболее часто встречаются следующие.

• Поллакиурия (поллакизурия) — учащение мочеиспускания (более 6 раз в сутки). По времени возникновения различают дневную, ночную и постоянную поллакиурию.
• Странгурия — затруднённое мочеиспускание, сопровождающееся болевыми ощущениями, тенезмами и чувством неполного опорожнения мочевого пузыря.
• Неудержание мочи — непроизвольное выделение мочи при императивном позыве: неодолимое желание к мочеиспусканию с укорочением промежутка времени (менее 10 секунд) от появления позыва до обязательного опорожнения мочевого пузыря; императивный позыв может возникать при накоплении лишь небольшого количества мочи в мочевом пузыре.
• Недержание мочи (НМ) — непроизвольное выделение мочи из мочеиспускательного канала без позывов на мочеиспускание. Различают ложное НМ — непроизвольное выделение мочи через врождённые или приобретенные патологические отверстия в мочевыводящих путях при сохранённом сфинктерном аппарате уретры, а также истинное НМ. При последнем моча частично удерживается в мочевом пузыре, а частично — выделяется произвольно, например в случае НМ при напряжении.
• Задержка мочеиспускания (ишурия) — невозможность самостоятельного опорожнения мочевого пузыря. В зависимости от причины возникновения различают две формы ишурии: механическую, связанную с обтурацией нижних мочевых путей, и нейрогенную, обусловленную поражением центральной или периферической нервной системы. Задержка мочеиспускания может быть острой (полной), и хронической (полной или неполной), развивающейся постепенно.
• Болезненность акта мочеиспускания.

ПРИЧИНЫ РАССТРОЙСТВ МОЧЕИСПУСКАНИЯ

Клинические формы и основные причины дизурии у девочек и женщин.

Поллакиурия. Причины:

• Физиологические состояния:
  –эмоциональное напряжение;
  –охлаждение организма;
  –опьянение лёгкой степени;
  –беременность.
• Применение ЛС (сульфаниламидов, препаратов лития, анестетиков, диуретиков, рентгеноконтрастных веществ).
• Заболевания органов мочевыделительной системы:
  –почек и верхних мочевых путей (хронический гломерулонефрит, нефросклероз, мочекаменная болезнь, тубулопатии);
  –нижних мочевых путей (воспалительные процессы в том числе туберкулёз, цисталгия, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, атрофический и аутоиммунный цистоуретрит).
• Заболевания половых органов:
  –опухоли и опухолевидные образования гениталий, особенно уменьшающие объём мочевого пузыря и/или прорастающие его стенку;
  –воспалительные заболевания половых органов;
  –опущение и выпадение внутренних половых органов;
  –ПМС.
• Заболевания других органов и систем:
  –несахарное мочеизнурение;
  –сахарный диабет;
  –невроз (особенно истерический)

Странгурия. Причины:

• Заболевания органов мочевыделительной системы:
  –заболевания почек (калькулёзный пиелонефрит, туберкулёз, тубулопатии, острый гломерулонефрит);
  –заболевания мочеточника (камни интрамурального отдела и нижней трети, опухоли, мегауретер, уретероцеле);
  –заболевания мочевого пузыря и окружающей его клетчатки (цистит, камни и опухоли, дивертикул, инородные тела, парацистит);
  –заболевания мочеиспускательного канала (уретрит, камни, опухоли, инородные тела, стриктура уретры).
• Заболевания половых органов:
  –опухоли матки (особенно часто при атипичном расположении миоматозных узлов тела матки, шеечной или рождающейся ММ);
  –генитальный эндометриоз;
  –злокачественные опухоли гениталий, изменяющие топографию мочевыводящих путей, прорастающие перешеечный отдел пузыря или уретру;
  –пролапс гениталий;
  –воспалительные заболевания половых органов;
  –синехии вульвы у девочек в нейтральном периоде жизни;
  –пороки развития половых органов с формированием гематокольпоса, гематометры и пр.
• Заболевания других, топографически близко расположенных органов:
• –острый аппендицит при тазовом расположении отростка;
  –опухоли прямой кишки.

НМ. Причины:

• Врождённые причины:
  –пороки развития мочевых путей: аплазия уретры, частичное или полное отсутствие задней (гипоспадия) или передней (эписпадия) стенки уретры, эктопия устьев мочеточников (например, в клитор, влагалище или уретру);
  –пороки развития ЦНС (миеломенингоцеле, недоразвитие крестцовых сегментов спинного мозга).
• Приобретённые причины:
  –травма мочевых путей и/или мышц тазового дна в процессе самопроизвольных родов, при родоразрешающих операциях и оперативных вмешательствах на органах малого таза;
  –мочеполовые свищи;
  –заболевания мочевых путей (синдром рубцовой уретры, склероз шейки мочевого пузыря, опухоли нижних отделов мочевыводящих путей, нейрогенный мочевой пузырь);
  –нарушение функциональных или анатомических взаимоотношений мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, мышц тазового дна (НМ при напряжении, пролапс гениталий);
  –возрастная атрофия слизистых оболочек, гладкой мускулатуры мочевыводящих путей, обеднение подслизистого венозного сплетения уретры (атрофический цистоуретрит;
  –воспаление нижних мочевых путей, аутоиммунный цистоуретрит;
  –приём ЛС, обладающих αадреноблокирующим действием (троподифен, фентоламин, празозин и пр.);
  –дегенеративные и дистрофические заболевания ЦНС и периферической нервной системы.

Ишурия. Причины:

• Механическая ишурия.
  –Заболевания или патологические состояния органов мочевыделительной системы: камень, инородное тело или опухоль мочевого пузыря или мочеиспускательного канала;
  склероз шейки мочевого пузыря;
  стриктура уретры травматического или воспалительного происхождения.
  –Заболевания или патологические состояния топографически близких органов: опухолевые или воспалительные инфильтраты тканей, окружающих уретру и нижние отделы мочевого пузыря, шейки матки, тела матки (особенно атипичные узлы ММ).
• Неврогенная ишурия.
  –Нарушения периферической иннервации мочевого пузыря:
  частичная или полная денервация мочевого пузыря при обширных оперативных вмешательствах на органах таза (например, при операции Вертгейма, экстирпации прямой кишки);
  дегенеративные заболевания ЦНС и периферической нервной системы.
  –Рефлекторная ишурия:
  в послеоперационном и послеродовом периодах;
  при длительном вынужденном горизонтальном положении;
  вследствие интоксикации алкоголем, наркотиками, ЛС (снотворными, транквилизаторами и пр.).

Болезненность акта мочеиспускания. Причины:

• Заболевания мочевыводящих путей: уретрит, воспаление парауретральных желёз, цистит, опухоли мочевого пузыря и уретры, почечная колика, прохождение конкремента по уретре, пиелонефрит.
• Заболевания топографически близких органов:
  –тазовое расположение воспалённого аппендикса;
  –воспаление тазовой брюшины любого генеза.
• Гинекологические заболевания:
  –вульвит;
  –дистрофические заболевания вульвы;
  –герпес вульвы и слизистой уретры;
  –рак вульвы;
  –остроконечные кондиломы вульвы с локализацией части кондилом в периуретральной области.

ПАТОГЕНЕЗ РАССТРОЙСТВ МОЧЕИСПУСКАНИЯ

Патогенетические механизмы развития всех основных проявлений нарушений мочеиспускания представлены в табл. 15-1.

Таблица 15-1. Патогенетические механизмы наиболее распространённых нарушений системы мочевыделения

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) РАССТРОЙСТВ МОЧЕИСПУСКАНИЯ

Клинически дизурия проявляется в зависимости от вида нарушений (см. раздел «Классификация»). Однако дизурия редко бывает единственной жалобой. В табл. 15-2 представлены основные клинические симптомы, сопутствующие дизурии, и заболевания, которые могут проявляться этими симптомами.

Таблица: Основные клинические симптомы, сопутствующие дизурии при гинекологической патологии

ДИАГНОСТИКА РАССТРОЙСТВ МОЧЕИСПУСКАНИЯ

АНАМНЕЗ

Необходимо уточнить все особенности процесса мочеиспускания при помощи дополнительных вопросов, поскольку пациентка может указать только на симптом, вызывающий у неё наиболее сильное беспокойство. Нюансы жалоб и анамнеза иногда прямо указывают на диагноз.

• Ургентное НМ вне физического напряжения характерно при нейромышечной дисфункции мочевого пузыря или уретры,
• Для «анатомических» причин НМ более характерен стрессовый характер при невыраженном позыве.
• При мочеполовых фистулах основная жалоба — на непроизвольное выделение мочи.
• Появление ложного НМ через 1–3 нед после перенесённой операции на органах малого таза (особенно экстирпации матки и операции Вертгейма) может свидетельствовать о формировании мочеполового свища.
• Рези и жжение в области наружного отверстия уретры и наружных половых органов чаще всего оказываются следствием инфекционно-воспалительных заболеваний. Возникновение указанных жалоб спустя некоторое время после незащищённого полового акта наиболее часто связано с ИППП.
• Важна информация о характере родов. Подавляющее число женщин с пролапсом гениталий перенесли травматичные роды либо родили крупных детей.
• Стойкие, с трудом поддающиеся лечению болезненные ощущения в области половых органов и наружного отверстия уретры могут возникать при новообразованиях и дистрофических заболеваниях вульвы.
• Болезненность в уретре, тупые боли в промежности и надлобковой области, иррадиирующие в поясницу или в подвздошную область могут быть симптомом цисталгии, особенно у пациенток перименопаузального возраста.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общий осмотр при дизурии направлен на поиск симптомов такой экстрагенитальной и гинекологической патологии, существование которой может объяснить наличие нарушений акта мочеиспускания. Так, лихорадка возможна при воспалительных заболеваниях половых органов, пиелонефрите, опухолях различной локализации и пр. Относительная брадикардия обычно указывает на нарушение оттока мочи от почек и возникает вследствие раздражения ветвей блуждающего нерва в забрюшинном пространстве (например, при пиелонефрите с обструкцией мочеточника конкрементом). Осмотр и пальпация живота, пальпация области почек и зон проекции мочеточников на переднюю брюшную стенку, рёбернопозвоночных углов, определение симптома поколачивания — обязательные компоненты осмотра больной с дизурией.

Особое значение имеет выявление признаков неврологической патологии, поскольку самая разнообразная симптоматика — от задержки мочи до поллакиурии и НМ — сопутствуют рассеянному склерозу, болезни Паркинсона, болезни Альцгеймера и пр. Беседуя с больной, врач составляет представление об уровне её тревожности, мнительности и пр. Невроз сам по себе иногда служит объяснением поллакиурии или неудержания мочи.

При гинекологическом исследование проводят осмотр наружных половых органов, оценивают характер выделений, что особенно важно при подозрении на воспалительный генез нарушений мочеиспускания. Ложное НМ, сопровождающееся патологическими выделениями из половых путей, может быть симптомом мочеполовых свищей. Осмотр в некоторых случаях позволяет непосредственно визуализировать отверстие фистулы. Свищевой ход иногда можно прозондировать, что сразу позволяет судить о его направлении. Бимануальное и ректовагинальное исследование позволяет исключить или, наоборот, заподозрить наличие объёмных новообразований женских половых органов, которые могут инфильтрировать или сдавливать уретру или мочевой пузырь в нижних отделах и приводить к затруднению мочеотделения. Шеечная ММ, исходящая из влагалищной части шейки матки, визуализируется во время осмотра при помощи зеркал и имеет характерные пальпаторные особенности. А наличие ретроперитонеально расположенных узлов миомы, в том числе исходящих из перешеечного отдела матки, часто бывает трудно распознать, особенно при значительном увеличении всего органа. Важнейший признак атипично расположенной миомы — неподвижность матки, «вколоченность» её в таз. При низко расположенной ретроперитонеальной миоме возможно укорочение шейки матки, её резкое отклонение в сторону, противоположную росту предполагаемого атипичного узла миомы, трудность осмотра при помощи зеркал. Физикальное, в том числе гинекологическое, обследование дополняют комплексом проб (кашлевой, пробой Вальсальвы), позволяющих диагностировать и уточнить степень опущения половых органов.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При болезненности акта мочеиспускания проводят весь спектр лабораторных, в том числе бактериологических, исследований мочи и отделяемого половых органов. В арсенале дополнительных методов исследования в подобной ситуации — цистоскопия. У женщин с цисталгией признаки воспаления при лабораторном исследовании и цистоскопии
отсутствуют.

При подозрении на мочеполовой свищ применяют комплекс методов — хромоцистоскопию, фистулографию, экскреторную урографию, ретроградную цистографию.

Обязательно проведение УЗИ органов малого таза. В настоящее время при НМ рентгенологические методы исследования используют по ограниченным показаниям, в основном же проводят ультразвуковое сканирование мочевого пузыря и уретры с объёмной реконструкцией. У этого контингента больных обязательно проведение комплексного уродинамического исследования (см. главу «Пролапс тазовых органов»).

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ ПРИ РАССТРОЙСТВЕ МОЧЕИСПУСКАНИЯ

Нельзя забывать, что прерогатива в обследовании женщины с дизурией принадлежит урологу. Даже в тех ситуациях, когда гинеколог, к которому обратилась больная, абсолютно уверен в происхождении дизурии в связи с заболеванием половых органов, консультация уролога обязательна.

ЛЕЧЕНИЕ РАССТРОЙСТВ МОЧЕИСПУСКАНИЯ

Терапия УГР предполагает комплексный подход. Основные принципы лечения дизурии представлены в табл. Более подробно методы лечения нарушений мочеиспускания в гинекологической практике представлены в соответствующих главах в зависимости от причины нарушений.

Таблица: Основные принципы и методы лечения при дизурии в гинекологической практике