Модификация образа жизни
В докладе ВОЗ о состоянии здравоохранения в мире (2002) показано, что на долю нескольких основных факторов риска приходится значительный процент всех смертей и заболеваний в большинстве стран мира. Если в этих факторах не произойдёт никаких изменений, они станут показателями, прогнозирующими тенденцию к повышению распространённости сердечно-сосудистых заболеваний в ближайшие годы, устранение же факторов риска может быть эффективным средством их предупреждения.
Снижение смертности от цереброваскулярных заболеваний в большинстве экономически развитых стран Запада связано главным образом с переходом к активной государственной политике в отношении охраны здоровья населения этих стран, прежде всего с коррекцией факторов риска их развития, изменением образа жизни.
Подсчитано, что здоровье людей на 12% зависит от уровня здравоохранения, на 18% - от генетической предрасположенности, а на 70% - от образа жизни.
Есть факторы, на которые в принципе невозможно воздействовать (немодифицированные факторы риска). Так, возраст и пол важные факторы риска развития нарушений мозгового кровообращения, но устранить их невозможно. У лиц старше 60 лет инсульты встречают в 17 раз чаще, чем в молодом возрасте. В каждом последующем десятилетии после 55 лет частота развития острых нарушений мозгового кровообращения почти удваивается. И несмотря на то что инсульт "молодеет", в целом он остаётся печальной прерогативой людей старших возрастных групп. У мужчин инсульт развивается в 1,25 раза чаще, чем у женщин, которые заболевают в более старшем возрасте - на 10-20 лет позднее. Однако в связи с большей продолжительностью жизни суммарное количество женщин, умерших от инсульта, оказывается большим. Ещё один нерегулируемый фактор риска - наследственность. Предрасположенность к инсульту может носить наследственный (генетический) характер, хотя эта зависимость не прямая. Это может быть обусловлено предрасположенностью родственников разных поколений к состояниям, повышающим риск инсульта (например, к семейной гиперхолестеринемии, тяжёлой артериальной гипертензии, сахарному диабету).
Высокий риск развития инсульта может быть также связан с развитием наследственных заболеваний (болезнь Фабри, гомоцистинурия и др.).
В то же время существуют убедительные доказательства того, что развитие цереброваскулярных заболеваний связано с факторами риска, имеющими отношение к особенностям образа жизни (модифицируемые факторы риска), такими как курение, неправильное (нерациональное) питание, недостаточная физическая активность, злоупотребление алкоголем и психосоциальный стресс, действующий в неблагоприятной социально-экономической среде. В связи с этим одним из самых простых, важнейших и эффективных методов их профилактики становится воздействие на факторы риска - формирование здорового образа жизни.
Курение
В настоящее время существуют чёткие доказательства того, что табакокурение - важный фактор риска развития цереброваскулярных заболеваний независимо от возраста, пола, этнической принадлежности, причём установлен вред не только активного, но и пассивного курения.
Табакокурение представляет серьёзную угрозу здоровью населения, так как распространённость этой вредной привычки весьма высока. По данным Всемирной организации здравоохранения (2006), наша страна - самая "курящая" в мире: в ней курят не менее 62% мужчин и не менее 15% женщин. По данным Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН (2006), среди мужского населения курящих более 65%, среди женщин - более 25%. По данным Национального регистра инсульта (2005), среди лиц с острым нарушением мозгового кровообращения курят 37%.
Курение ускоряет развитие и прогрессирование атеросклероза, вызывает атерогенный сдвиг липидного состава крови, способствует повышению АД развитию тромбоза сосудов, их спазму, вызывает нарушения в системе гемостаза - повышает содержание фибриногена крови и увеличивает функциональную активность тромбоцитов. Как следствие, возникают недостаточность кровообращения (ишемия) и гипоксия ткани мозга. Всё сказанное в полной мере относится и к так называемому пассивному курению, поэтому курящий человек подвергает риску инсульта не только себя, но и своих близких.
Многочисленные исследования показали, что табакокурение - независимый фактор риска развития ишемического инсульта, при этом относительный риск его возникновения составляет 1 ,5 (95% ДИ 1,4-1,6) , возрастая в 2 раза среди многокурящих по отношению к тем, кто курит мало.
Для оценки курения как фактора риска развития заболеваний используют индекс курения. Его рассчитывают по следующей формуле: индекс курения = количество сигарет, выкуриваемых за день, х 12.
Индекс курения более 140 указывает на высокий риск развития заболевания. Зависимость от никотина у регулярных курильщиков выявляют с помощью теста Фагерстрёма:
| Вопрос | Ответ | Баллы |
| Как скоро Вы закуриваете после того, как проснулись? | В течение 5 мин | 3 |
| В течение 6-30 мин | 2 | |
| Утром не курю | 0 | |
| Сложно ли Вам удержаться от курения в местах, где оно запрещено? | Да | 1 |
| Нет | 0 | |
| От какой сигареты Вы не можете легко отказаться? | От первой утром | 1 |
| От всех остальных | 0 | |
| Когда Вы курите чаще: после пробуждения утром или в остальное время дня? | Утром | 1 |
| В остальное время | 0 | |
| Сколько сигарет Вы выкуриваете за день? | Менее 10 | 0 |
| 10-20 | 1 | |
| 21-30 | 2 | |
| Более 30 | 3 | |
| Курите ли Вы, если сильно больны и вынуждены находиться в кровати целый день? | Да | 1 |
| Нет | 0 |
Оценка результатов: 0 баллов - отсутствие зависимости; 0-4 балла - слабая зависимость; 5 - средняя зависимость; 6 и более - высокая зависимость.
Отказ от табакокурения - единственная наиболее эффективная мера изменения образа жизни, предохраняющая как от цереброваскулярных, так и от других заболеваний. Риск ишемического инсульта у лиц, бросивших курить, снижается на 50% в течение первого года и возвращается к уровню некурящих через 5 лет (уровень доказательности 1).
Таким образом, всем курильщикам необходимо отказаться от этой зависимости. для оказания помощи пациентам врач должен предпринимать следующие действия:
- постоянно проводить работу по выявлению курильщиков;
- определять степень зависимости человека от курения и его желания бросить курение;
- настоятельно рекомендовать всем курильщикам бросить курить;
- определять для пациента тактику отказа от курения: она может включать поведенческие методики, терапию препаратами, содержащими никотин, и другими лекарственными средствами.
Никотиновая зависимость - хроническое состояние. При средней и высокой зависимости пациента, если он изъявляет готовность и активное желание, направляют к специалисту для лечения. В настоящее время существуют эффективные методы терапии, наиболее действенна из них комбинация никотиновозмещающей терапии и программ социальной адаптации. Отказ от курения должен стать нормой в здоровом обществе.
Питание
Нездоровое питание (неприемлемый пищевой рацион, вредные привычки, нерациональное питание) оказывает большое воздействие на здоровье населения, вызывая развитие ожирения и другие факторы риска цереброваскулярной патологии, такие как артериальная гипертензия и гиперхолестеринемия.
Избыточная масса тела - важная социальная проблема. Изменения в структуре питания и характере условий жизни привели к распространению ожирения во всех регионах Европы. В 1980-1990-е гг. распространённость ожирения в некоторых странах Европы удвоилась. По данным Всемирной организации здравоохранения,
В России избыточную массу тела имеют 20% мужчин и 25% женщин. Аналогичные данные приводит и Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН (2006).
Существуют специальные формулы расчёта, позволяющие про верить соответствие массы тела условной норме. Чаще всего пользуются определением индекса массы тела: массу тела (в килограммах) делят на рост (в метрах) , возведённый в квадрат. Значения индекса массы тела:
- 18,5-25 кг/м2 - норма;
- 25-29,9 кг/м2 - избыточная масса тела;
- 30-34,9 кг/м2 - I степень ожирения;
- 35-39,9 кг/м2 - 2 степень ожирения;
- 40 кг /м2 и выше - 3 степень ожирения.
Абдоминальный тип ожирения диагностируют, если окружность талии превышает 102 см у мужчин и 88 см у женщин (при измерении сантиметровую ленту располагают горизонтально посредине расстояния между нижним ребром и гребнем подвздошной кости по среднеаксиллярной линии).
Ожирение - доказанный фактор риска развития артериальной гипертензии, сахарного диабета, дислипидемии и, как следствие, цереброваскулярной патологии и инсульта, более высокий риск которого ассоциируется с абдоминальным типом ожирения.
Связь между ожирением и развитием артериальной гипертензии подтверждена в ряде международных исследований. Вероятность артериальной гипертензии у лиц в возрасте 40-64 лет с избыточной массой тела на 50% выше, чем у лиц с нормальной массой тела, и вдвое выше, чем у лиц того же возраста, но с дефицитом массы тела. В Фремингемском исследовании показано, что увеличение массы тела на каждые "лишние" 4,5 кг приводит к повышению систолического АД на 4,4 мм рт.ст. у мужчин и на 4,2 мм рт.ст. - у женщин. Пациентам с ожирением (индекс массы тела >30 кг/м2) , лицам с небольшим избытком массы тела (индекс массы тела >25 кг/м2, но меньше 30 кг/м2) , а также страдающим абдоминальным ожирением следует настоятельно рекомендовать похудеть и поддерживать индекс массы тела ниже 25 кг/м2. Для улучшения клинического статуса пациентов не обязательно снижать массу тела до "идеальной", достаточно уменьшить её на 5-10% исходной, так как быстрое уменьшение массы тела становится значительным стрессом для организма (уровень доказательности 1).
Таким образом, необходимость нормализации массы тела очевидна. Целевой уровень индекса массы тела составляет от 18,5 до 24,9 кг/м2. Необходимо поощрять контроль массы тела путём сбалансированного питания и увеличения физической активности.
Важным фактором контроля массы тела служит соответствие калорийности рациона энергетическим затратам организма. Энергетическая суточная потребность человека зависит от возраста (с каждым десятилетием после 30 лет уменьшается на 7-10%), пола (у женщин меньше на 7- 10%) и профессии, то есть интенсивности труда. Для мужчин от 40 до 60 лет, работа которых не связана с затратой физического труда, жителей города, она составляет в среднем 2000-2400 ккал, для женщин - 1600-2000 ккал. Если калорийность дневного рациона превышает энергетические затраты организма, это способствует образованию избыточного количества промежуточных продуктов обмена, которые под влиянием ферментов легко превращаются в жиры и откладываются в виде энергетического резерва в местах расположения жировой клетчатки.
Энергетические затраты можно рассчитать на основании таблицы энергетических затрат (табл. 13-1). Необходимо расписать энергетические затраты на все 24 ч суток и умножить показатель по каждому виду деятельности на соответствующий показатель энергетических затрат, далее суммировать полученные цифры, затем женщинам отнять 10%, лицам после 30 лет - также по 10% с каждым десятилетием.
Таблица 13-1 . Энергетические затраты при различных типах деятельности для человека среднего возраста с массой тела около 60 кг
| Тип деятельности | Расход энергии, ккал/ч |
| Сон | 50 |
| Отдых лёжа без сна | 65 |
| Чтение вслух | 90 |
| Делопроизводство | 100 |
| Работа в лаборатории сидя | 110 |
| Домашняя работа (мытьё посуды, глажение белья, уборка) | 120-240 |
| Работа в лаборатории стоя | 160-170 |
| Спокойная ходьба | 190 |
| Быстрая ходьба | 300 |
| Бег трусцой | 360 |
| Ходьба на лыжах | 420 |
| Гребля | 150-360 |
| Плавание | 180-400 |
| Езда на велосипеде | 210-540 |
| Катание на коньках | 180-600 |
Энергетическую ценность рациона съеденной накануне пищи следует записать и рассчитать, используя таблицу калорийности основных продуктов питания (табл. 13-2).
Таблица 13-2. Калорийность основных продуктов питания
| Продукт | Калорийность, ккал на 100 г |
| Молоко 3%, кефир | 59 |
| Сметана 30% | 294 |
| Сливки 20% | 206 |
| Творог жирный | 226 |
| Творог 9% | 156 |
| Сырки творожные | 315-340 |
| Творог нежирный | 86 |
| Брынза | 260 |
| Плавленые сыры | 270-340 |
| Сыр твёрдый | 350-400 |
| Мороженое | 226 |
| Масло сливочное | 748 |
| Маргарины | 744 |
| Масло растительное | 898 |
| Майонез | 627 |
| овощи | 10-40 |
| Картофель | 83 |
| Фрукты | 40-50 |
| Компоты, фруктовые соки | 50-100 |
| Готовая рыба (сиг, треска, щука) | 70-106 |
| Говядина готовая | 267 |
| Свинина готовая | 560 |
| Куры готовые | 160 |
| Хлеб ржаной | 190 |
| Хлеб пшеничный | 203 |
| Булки, сдоба | 250-300 |
| Сахар | 374 |
| Карамель | 350-400 |
| Шоколад | 540 |
| Мармелад, пастила, зефир | 290-310 |
| Халва | 510 |
| Пирожное | 350-750 |
| Варенье, джемы | 240-280 |
| Колбаса варёная, сосиски | 260 |
| Колбаса полукопчёная | 370-450 |
| Колбаса сырокопчёная | 500 |
| Яйца куриные (2 шт.) | 157 |
| Сельдь | 234 |
| Консервы рыбные в масле | 220-280 |
| Консервы рыбные в томате | 130-180 |
Второй значимый фактор питания - его полноценность по содержанию пищевых веществ. Питание должно отвечать следующим требованиям.
• Быть разнообразным. Большинство необходимых организму пищевых веществ содержится в достаточных количествах в продуктах как растительного, так и животного происхождения, в то же время в разных продуктах есть одни вещества и нет других, поэтому питание желательно сделать максимально разнообразным по содержанию компонентов.
• Содержать достаточное количество белка. Оптимальное количество белка должно составлять 1 г на 1 кг нормальной массы тела, половина белка (30-40 г) должна быть растительного, половина (30-40 г) - животного происхождения. Источники растительного белка - крупяные, макаронные изделия, рис, картофель. Источники животного белка - мясо, рыба, творог, яйца, сыр.
• Содержать мало жира при оптимальном соотношении растительных и животных жиров. Они нужны для здорового человека в таком же количестве, как белки (1 г на 1 кг нормальной массы тела, пополам животные и растительные) . Источники жиров - растительное масло, молоко и молочные продукты, мясо, рыба (предпочтение следует отдавать постным сортам) . Избыточное и несбалансированное потребление жиров становится причиной повышенного содержания холестерина, который, накапливаясь в организме, ещё больше нарушает обменные процессы в сосудистой стенке, способствует появлению и увеличению атеросклеротических бляшек на внутренних стенках сосудов крупного и среднего калибра. Преобладание в крови липопротеидов низкой плотности опасно в плане развития инсульта, наличие же липопротеидов высокой плотности уменьшает риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. Основные источники пищевого жира и холестерина - мясо, яйца и молочные продукты, однако не следует полностью исключать эти продукты из рациона, так как они содержат большое количество полезных, а порой и жизненно необходимых веществ (белки, аминокислоты, витамины, калий, кальций, другие микроэлементы) . Вегетарианская диета содержит большое количество кальция, магния, клетчатки и меньшее количество насыщенных жирных кислот, чем обычный режим питания, которого придерживается большая часть населения. Однако полиненасыщенные жирные кислоты, содержащиеся в жирной морской рыбе и лососевых, препятствуют развитию атеросклероза. Раньше считали, что для укрепления сердечно-сосудистой системы мужчинам необходимо есть рыбу несколько раз в неделю. Однако последние исследования показали, что для профилактики инсульта представителям сильного пола следует включать в свой рацион рыбу хотя бы 1 раз в мес. Чтобы уменьшить риск развития инсульта, женщинам необходимо есть рыбу чаще, чем мужчинам. Как показали исследования, у женщин, употреблявших по 115 г рыбы 2-4 раза в нед, риск инсульта был на 48% ниже, чем у включавших рыбу в свой рацион лишь 1 раз в нед и реже (уровень доказательности II) .
• Содержать мало простых и довольно много сложных углеводов: хлеб (предпочтительно грубого помола), крупы, картофель, сахар.
• Содержать достаточное количество овощей и фруктов - более 500 г в день дополнительно к картофелю. Известно, что употребление овощей и фруктов может способствовать предупреждению инсульта вследствие антиоксидантных механизмов и/или в результате повышения содержания калия (уровень доказательности 2).
• Содержать мало поваренной соли. Повышенное поступление натрия приводит к развитию артериальной гипертензии, а уменьшение количества соли в рационе может значительно снизить АД и уменьшить риск смерти от инсульта.
В международном исследовании INTERSALT показано, что снижение потребления соли на 100 ммоль/сут в течение всей жизни привело бы к уменьшению смертности от ишемической болезни сердца на 16%, от инсультов - на 23%, к снижению общей смертности - на 13%. Таким образом, желательно уменьшить потребление натрия с пищей до 5,8 г поваренной соли (не более одной чайной ложки, включая соль, содержащуюся в хлебе и других пищевых продуктах) в день, а также систематически мониторировать экскрецию натрия с мочой (уровень доказательности 1).
Кулинарная обработка пищи должна быть оптимальной. Предпочтение следует отдавать приготовлению продуктов на пару, отвариванию, запеканию в духовке или в микроволновой печи. Необходимо уменьшить добавление жиров, масел, соли, сахара в процессе приготовления пищи. Разнообразная свежая и правильно приготовленная пища без излишних добавок позволяет достичь требуемой полноценности и сбалансированности здорового питания.
Таким образом, диетические рекомендации должны стать составной частью общей программы по уменьшению риска сердечно-сосудистых заболеваний.
Самый приемлемый и разумный способ первичной профилактики расстройств, связанных с питанием, - программы, предусматривающие сочетание физической нагрузки и рационального питания.
Кратко требования, предъявляемые к рациональному питанию, можно сформулировать следующим образом:
- энергетическая сбалансированность;
- полноценность по содержанию пищевых веществ;
- дробность, регулярность, последний приём пищи должен быть не позднее чем за 2-3 ч до сна;
- оптимальность кулинарной обработки.
Физическая активность
Недостаток физической активности (гиподинамия) - работа в положении сидя более 5 ч в день, 5 дней в неделю, не компенсированная 10 ч активного движения в неделю, включая ходьбу на работу.
Многочисленные исследования показали отрицательное влияние гиподинамии на распространённость, течение и прогноз сосудистых заболеваний. в то же время низкая физическая активность весьма характерна для большинства населения нашей страны, причём это касается не только взрослых, но и детей. По данным Всемирной организации здравоохранения, не занимаются спортом 38% мальчиков и 59% девочек.
Эпидемиологическими исследованиями подтверждена связь между уровнем физической активности и АД. У лиц, ведущих сидячий образ жизни, вероятность развития артериальной гипертензии на 20-50% выше, чем у лиц, имеющих высокую физическую активность или регулярные тренировки. Под влиянием гиподинамии резко изменяется реактивность ЦНС, повышаются эмоциональная ранимость человека и предрасположенность к стрессам.
Физическая активность и личная физическая подготовленность способствуют поддержанию правильного энергетического баланса и в целом - сохранению здоровья и благополучия. Защитный эффект физической нагрузки может быть связан частично с её ролью в контроле факторов риска развития инсульта (артериальной гипертензии, сахарного диабета, ожирения), снижении содержания фибриногена и повышении фибринолитической активности тканевого активатора плазминогена в плазме крови, концентрации липопротеинов высокой плотности и толерантности к глюкозе.
Доказано, что регулярные физические упражнения благоприятно влияют на уменьшение риска преждевременной смерти и развития сердечно-сосудистых заболеваний. По данным Всероссийского научного общества кардиологов (2004) , регулярные аэробные упражнения снижают АД на 6-7 мм рт.ст. у больных с "пограничной" артериальной гипертензией и на 8-10 мм рт.ст. - у пациентов с "мягкой" и "умеренной" степенью болезни. Поэтому всем пациентам с факторами риска рекомендуют выполнять аэробные физические упражнения (например, энергичная ходьба, плавание и т.д.) как минимум 30-45 мин не менее 4-5 раз в нед. "Мягкая" физическая нагрузка может более эффективно снизить АД, чем напряжённые занятия (например, бег трусцой) . Изометрические нагрузки (поднятие тяжестей) обладают прессорным эффектом, их следует исключить (уровень доказательности 2).
Сосудистые заболевания мозга у физически активных лиц выявляют значительно реже, чем у малоактивных. Показано, что риск развития инсульта снижается в среднем на 20% при физической активности средней интенсивности и на 27% - при высокой. Риск инсульта в результате возросшей физической активности более заметно уменьшается у мужчин, чем у женщин, и у более молодых, чем у лиц пожилого возраста.
Рекомендации в отношении физической активности (Еигореап Heart Network's Expert Group оп Physical activity. Physical activity and cardiovascular disease prevention in the Еигореап Union, 1999).
• Молодым людям, в настоящее время ведущим малоподвижный образ жизни, следует заниматься физическими упражнениями хотя бы умеренной интенсивности как минимум в течение получаса в день.
• Всем молодым людям (в возрасте от 5 до 18 лет) нужно заниматься физическими упражнениями хотя бы умеренной интенсивности в течение 1 ч в день.
• Каждому взрослому необходимо не менее 30 мин физической активности умеренной интенсивности большинство дней в неделю, а лучше каждый день.
Физическая нагрузка здорового человека должна при носить ему приятные ощущения, органично вписываться в привычный стиль жизни.
Злоупотребление алкоголем
По данным Всемирной организации здравоохранения и Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН (2006), в нашей стране злоупотребляют алкоголем около 70% мужчин и 47% женщин. Пьющих больше среди населения с низким уровнем образования, жителей сельской местности и лиц с низким уровнем дохода. Показатель потребления алкоголя в пересчёте на этиловый спирт в Российской Федерации признан одним из самых высоких в Европе - 13,5 л на душу населения в год.
В международной практике выделяют следующие категории употребления алкоголя: 0, менее 1 , 1-2, 2-5 и более 5 условных порций в день (одна условная порция составляет 12 г, или 15 мл этилового спирта, что соответствует одной бутылке пива или одному стакану вина) .
Неблагоприятное воздействие алкоголя связывают с тем, что избыточное его потребление ведёт к развитию и утяжелению течения артериальной гипертензии, кардиомиопатиям, возникает склонность к тромбозам в результате гиперкоагуляции, нарушается сердечный ритм (чаще всего - фибрилляция предсердий) .
У мужчин, употребляющих алкоголь в дозе 168 г этанола (14 порций) и более в нед, продолжительность жизни на 5,6 лет меньше, чем у пьющих мало и умеренно.
Многочисленными эпидемиологическими исследованиями установлено, что употребление более 2 порций спиртного в день (28 г этанола) вызывает повышение АД пропорционально количеству принятого алкоголя. Употребление 3 и более порций спиртного в день ассоциируется с удвоением частоты артериальной гипертензии.
Следует иметь в виду, что алкоголь ослабляет терапевтическое действие антигипертензивных препаратов, но его гипертензивный эффект отчасти обратим, если уменьшить потребление алкоголя на 80% в течение 1-2 нед. У лиц, выпивающих 5 и более порций спиртного в день, возможен подъём АД после воздержания от приёма алкоголя, поэтому выпивающим мужчинам следует ограничивать ежедневное употребление спиртного до 20-30 г, а женщинам - до 10-20 г в пересчёте на этанол.
Существуют доказательства того, что злоупотребление алкоголем (систематическое пьянство или запои) существенно увеличивает риск развития сердечнососудистых заболеваний, имеет прямой, зависящий от дозы риск возникновения геморрагического инсульта. В отношении инфаркта мозга данные противоречивы от абсолютно независимого и значимого эффекта до полного его отсутствия.
В отдельных исследованиях показано, что по сравнению с непьющими лицами у людей, употребляющих более 5 условных порций алкоголя в день, риск инсульта повышается на 69%. Употребление 1 или 1-2 порций в день не увеличивает риск развития острых нарушений мозгового кровообращения.
Одна из задач всех профилактических программ - пропаганда социальных норм, поощряющих умеренность в употреблении алкоголя.
Показано, что лёгкое и умеренное употребление алкоголя может оказывать благоприятные эффекты, связанные с повышением содержания липопротеинов высокой плотности, снижением агрегации тромбоцитов и плазменной концентрации фибриногена, антиоксидантным действием. Употребление алкоголя в дозе до 12 г этанола в день приводит к снижению относительного риска развития всех видов инсульта до 0,83 и ишемического инсульта - до 0,80 (уровень доказательности 2) .
Американский институт алкоголизма и сосудистых нарушений определил, что профилактическая доза алкоголя эквивалентна 200 г крепких напитков (водка, коньяк, виски) в нед. Лучше эти 200 г употреблять в виде красного сухого вина, причём равномерно в течение 7 дней.
Поскольку несколько глотков алкоголя не более 2 раз в день могут достоверно помочь в снижении риска развития ишемического инсульта, умеренное употребление спиртных напитков может быть рекомендовано людям, привычно употребляющим алкоголь и не имеющим противопоказаний к его приёму. В то же время тем, кто обычно не употребляет алкоголь, не следует давать таких рекомендаций.
По мнению экспертов ВОЗ, врачам не нужно подчёркивать протективное действие алкоголя. Можно информировать здоровых лиц о том, что умеренное его употребление не наносит вреда сердечно-сосудистой системе.
Психосоциальный стресс
В настоящее время общепризнано, что определённую роль в развитии сердечнососудистых заболеваний играют психосоциальные факторы (такие как переутомление на работе, чувства гнева и враждебности). Психосоциальный стресс в целом считают фактором, способствующим развитию ряда состояний, включая артериальную гипертензию, ишемическую болезнь сердца и цереброваскулярные заболевания. Отмечена тенденция к возрастанию значимости этих состояний в странах, осуществляющих экономические и социальные преобразования и не имеющих адекватной социальной политики. Поэтому помочь пациенту преодолеть психологические факторы и острый стресс - значит повысить эффективность мероприятий по первичной профилактике.
Борьба с психосоциальными факторами может осуществляться в контексте программ по гигиене труда или посредством мер, направленных на устранение стресса, который связан с работой или безработицей, и на улучшение нездоровых условий окружающей среды.
Пероральные контрацептивы
В последние десятилетия отмечена тенденция к "омоложению" инсульта. Не последнюю роль в этом играет применение женщинами пероральных контрацептивов с высоким содержанием женских гормонов - эстрогенов. При использовании препаратов с содержанием эстрогена более 50 мг достоверно возрастает риск развития тромбозов и, как следствие, ишемического инсульта. Если женщина подвержена и другим факторам риска (курение, повышение АД, избыточная масса тела), следует подумать о переходе на препараты с более низким содержанием эстрогенов (только после консультации с гинекологом) или вообще использовать другой метод контрацепции.
Многие люди в популяции имеют одновременно несколько факторов риска, каждый из которых может быть выражен умеренно. Однако индивидуальный риск развития инсульта может оказаться существенным. В таких случаях его определяют по специальным шкалам, разработанным на основании результатов многолетнего наблюдения за большим контингентом людей. Одна из наиболее известных - фремингемская шкала. Она позволяет оценить индивидуальный риск развития инсульта (в процентах) на ближайшие 10 лет и сравнить его со среднепопуляционным риском на тот же период.
Таким образом, мероприятия по изменению образа жизни одинаково необходимы как лицам, входящим в группу высокого риска, но без клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний, так и больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Чтобы эти мероприятия были максимально эффективными, необходимы следующие действия:
- быть союзником пациенту в достижении поставленных целей;
- добиваться выполнения рекомендаций по изменению стиля жизни;
- добиваться, чтобы пациент осознал взаимосвязь между образом жизни и заболеванием;
- помогать пациенту преодолевать барьер, мешающий устранению факторов риска;
- разрабатывать для пациента индивидуальный план по изменению образа жизни;
- использовать различные подходы, чтобы побудить пациента к изменению образа жизни;
- контролировать процесс устранения факторов риска, регулярно контактируя с пациентом;
- при необходимости привлекать других специалистов.
