Хирургические методы лечения

ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ

Эндартерэктомия - один из основных хирургических методов лечения стенозирующих поражений магистральных артерий мозга.

Операция заключается в прямо м удалении атеросклеротической бляшки из поражённой артерии, это вмешательство относят к разряду реконструктивных. Цель операции - восстановление нормального кровотока по поражённому сосуду.

ОБОСНОВАНИЕ

Две трети ишемических инсультов обусловлены стенозом, окклюзией или деформацией экстракраниальных отделов сонных артерий.

В подавляющем большинстве случаев эта патология бывает следствием атеросклероза и артериальной гипертензии. Среди больных, перенесших инсульт, повторное нарушение мозгового кровообращения развивается у 25% в течение последующих 5 лет, при этом наиболее часто (3-8%) - в течение первого месяца после первого эпизода заболевания. Риск развития ишемического инсульта напрямую связан со степенью сужения просвета артерии. По обобщённым данным, при бессимптомном сужении внутренней сонной артерии на 75% риск инсульта составляет 5,5% в год, при бессимптомном сужении на 60% - 1 1 % в течение 5 лет. Эффективность хирургического лечения в профилактике ишемического инсульта была доказана серией крупных рандомизированных исследований в Европе (Еvrореаn Carotid Surgery Trial - ECST) и Северной Америке (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial - NASCET).

В настоящее время количество ежегодно выполняемыx каротидных реконструкций только в США составляет 80 000- 100 000 в год.

В нашей стране количество операций не превышае1' 7000 в год, в то время как потребность в подобных вмешательствах достигает 40 000 в год.

ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Показания и противопоказания к операции при стенозирующей патологии брахиоцефальных артерий основаны На тщательном клинико-инструментальном обследовании больного. Ведущую роль играют методы, позволяющие объективна оценить состояние артерий, кровоснабжающих головной мозг. Таких методов в настоящее время несколько.

Цветное дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий про водят на ультразвуковых сканерах с цветным картированием потоков и допплерографическим режимом 7 МГц линейным датчиком (рис. 19-1).

Рис. 19-1 . Цветное дуплексное сканирование. Критический стеноз внутренней сонной артерии (указан стрелкой). 

Состояние каротидного бассейна оценивают по стандартной методике: локации брахиоцефального ствола, общей сонной артерии на всём её протяжении, бифуркации общей сонной артерии, экстракраниального сегмента внутренней сонной артерии вплоть до входа в полость черепа. позвоночные артерии исследуют в первом и втором сегментах.

Цели поиска - эхографические призаки стенозирующей, окклюзирующей или деформирующей патологии брахиоцефальных артерий, оценка их структуры, а также локальной гемодинамической значимости (локальное повышение линейной скорости кровотока в зоне максимального стеноза) . Для определения значимости артерии в суммарном мозговом кровотоке измеряют объёмную скорость кровотока в брахиоцефальных артериях. Для этого позвоночные артерии лоцируют во втором сегменте, внутренние сонные артерии - в их дистальных отделах вне зоны турбулентного кровотока. Измеряют диаметр сосудов в их максимальном сечении и среднюю величину линейной скорости кровотока с последующим расчётом объёмной скорости кровотока.

При недостаточной информативности результатов дуплексного сканирования показано ангиографическое исследование (например, спиральная КТ -ангиография, магнитно-резонансная ангиография, цифровая субтракционная ангиография) .

• Спиральная КТ-ангиография - наиболее информативный неинвазивный метод ангиографии. Служит для выявления окклюзирующей, стенозирующей и деформирующей патологии магистральных артерий головного мозга (экстра- и интракраниально) и используется для верификации данных ультразвуковых методов (рис. 19-2).

Рис. 19-2 . Спиральная КТ -ангиография, Критический стеноз устья внутренней сонной артерии (указан стрелкой) 

Спиральная КТ-ангиография позволяет с высокой достоверностью определять локализацию, форму и степень стеноза, а также морфологические особенности строения атеросклеротической бляшки (наличие отложений солей кальция, изъязвление атеросклеротической бляшки) . Визуализация паравазальных структур позволяет выявить топографоанатомические особенности расположения брахиоцефальных артерий, что предоставляет дополнительную информацию при планировании хирургического вмешательства.

• Магнитно-резонансная ангиография - высокоинформативный неинвазивный метод диагностики окклюзии и патологических деформаций экстракраниальных отделов внутренней сонной артерии и исследования интракраниальных сосудов (рис. 19-3).

 Рис. 19-3. Магнитно-резонансная ангиография: а - тромбоз внутренней сонной артерии; б - артерии виллизиева круга, аплазия правой задней соединительной артерии (указаны стрелками)

В то же время магнитно-резонансная ангиография не даёт достоверной информации о степени и характере стеноза артерии, чаще всего усугубляя выраженность сужения её просвета. Кроме того, методика чувствительна к возможным движениям больного, глотанию, а также к наличию в организме больного возможных металлических имплантатов: она реагирует на них появлением артефактов на изображении.

• Цифровая субтракционная церебральная ангиография остаётся "золотым стандартом" диагностики пораженцй брахиоцефальных и церебральных артерий (рис. 19-4).

 Рис. 1 9-4. Цифровая су6тракционная ангиография. а - критический стеноз внутренней сонной артерии; b - патологическая деформация (кинкинг) внутренней сонной артерии (указаны стрелками).

В настоящее время показанием к ангиографии считают множественные стенозирующие поражения брахиоцефальных артерий, стенозы или окклюзии артерий вертебробазилярного бассейна, синдром подключичнопозвоночного обкрадывания, стенозы интракраниальных сосудов, а также случаи недостаточной информативности неинвазивных методов диагностики.

В ходе исследования про водят селективную катетеризацию и контрастирование брахиоцефальных артерий. Чтобы исключить неточность измерений, исследование нужно проводить в 2 проекциях. Кроме того, необходимо визуализировать интракраниальные артерии головного мозга и оценить состояние артериального круга большого мозга и имеющиеся экстра-интракраниальные анастомозы.

При исследовании состояния магистральных артерий головного мозга выявляют следующие варианты поражения сосудов.

Атеросклеротические стенозы магистральных артерий головного мозга

При выявлении стеноза артерии необходимо уточнить форму атеросклеротической бляшки, её протяжённость, локализацию, определить степень стеноза, а также морфологическую структуру. Эта информация играет важную роль при определении по казан и й к возможному реконструктивному хирургическому вмешательству, а также при выборе его варианта. В зависимости от распространённости различают локальные (при протяжённости 1 - 1 ,5 см) и пролонгированные (> 1,5 см) атеросклеротические бляшки. Характерная локализация атеросклеротических изменений сонных артери й - дистальные отделы общей сонной артерии, её бифуркация, устья внутренней и наружной сонной артерии; при поражении вертебробазилярного бассейна - первый сегмент подключичной и устье позвоночной артерии. Степень сужения просвет а магистральных артери й головного мозга классифицируют следующим образом:

• гемодинамически незначимый стеноз - сужение просвета артери и до 50%;

• выраженный стеноз - от 50 до 69%;

• субкритический стеноз - от 70 до 79%;

• критический стеноз - от 80 до 99%. При выявлении атеросклеротического стеноза магистральной артери и головного мозга, кроме степени сужения просвета артери и , необходимо оценить особенности морфологической структуры бляшки, наличие признаков изъязвления, кровоизлияния, а также отложения солей кальция.

Окклюзии магистральных артерий головного мозга (в экстра- и интракраниальных отделах) .

Патологические деформации магистральных артерий головного мозга в экстракраниальном отделе (рис. 19-5)

Рис. 19-5. Патологическая деформация внутренней сонной артерии в сочетании с критическим стенозом в устье внутренней сонной артерии (спиральная КТ -ангиография).

Виды деформаций магистральных артерий:

• С-образные деформации;
• S-образные деформации;
• петлеобразование.

Большое значение в предоперационном обследовании больных имеет оценка соматического статуса. Она направлена на выявление факторов риска, усугубляющих течение церебральной ишемии, и существенно влияет на определение показаний к хирургическому лечению.

Больным необходимо проводить тщательное терапевтическое обследование. Особенное внимание следует обращать на уровень АД с обязательным его измерением на обеих руках; необходимо уточнять характерные значения "рабочего" АД, определять степень компенсации при ишемической болезни сердца. Выявлять атеросклеротические изменения артерий нижних конечностей необходимо, чтобы оценить распространённость системного атеросклеротического поражения всего артериального русла. Наличие хронических заболеваний лёгких, патология почек и курение - факторы риска, осложняющие проведение анестезии и повышающие риск неспецифических осложнений в раннем послеоперационном периоде.

В ходе предоперационной подготовки всем больным необходимо проводить указанные ниже исследования.

• Исследование свёртывающей системы крови (активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс, международное нормализованное отношение).
• Исследование липидного профиля, включающее оценку содержания триглицеридов и холестерина, фракций липопротеидов высокой и низкой плотности, а также индекс атерогенности.
• ЭКГ и эхокардиографию, необходимые для того, чтобы выявить и оценить степень выраженности признаков ишемического поражения миокарда как одного из главных неспецифических факторов риска осложнений, возникающих после реконструктивной хирургии брахиоцефальных артерий. При выявлении нарушений сердечного ритма при отсутствии гемодинамически значимого поражения брахиоцефальных артерий необходимо исключить риск кардиогенной эмболии. Для этого, помимо обычной, следует выполнить чреспищеводную эхокардиографию.
• Осмотр эндокринологом больных сахарным диабетом, стабилизацию уровня гликемии в дооперационном периоде.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ И СРОКИ ЕЁ ВЫПОЛНЕНИЯ

В остром периоде ишемического инсульта реконструктивные операции, как правило, не про водят. Решение вопроса о хирургическом лечении возможно не ранее чем через месяц после ишемического нарушения мозгового кровообращения.

Более ранние вмешательства возможны при следующих условиях.

• В течение 24 ч после нарушения мозгового кровообращения при минимальном неврологическом дефиците (транзиторная ишемическая атака, малый инсульт) и наличии критического стеноза/острой окклюзии может быть оправдана попытка удаления тромба и эндартерэктомии.
• Через 2 нед после нарушения мозгового кровообращения при минимальном неврологическом дефиците с тенденцией к регрессу и при наличии критического стеноза артерии (субокклюзия) возможна каротидная эндартерэктомия.

Решение о проведении хирургического вмешательства в остром (подостром) периоде нужно принимать индивидуально в каждом случае в ходе обсуждения с участием неврологов, анестезиологов, реаниматологов и хирургов.

В холодном периоде (> 1 мес после острого нарушения мозгового кровообращения) и при остальных клинических формах хронической церебральной ишемии показаниями к про ведению хирургических вмешательств считают следующие.

• Стеноз сонных артерий более 70% независимо от наличия очаговой неврологической симптоматики.
• Стеноз сонных артерий более 50% при наличии очаговой неврологической симптоматики.
• Гемодинамически значимые стенозы первого сегмента позвоночных артерий при наличии клинической симптоматики.
• Гемодинамически значимые стенозы или окклюзии подключичных артерий при развитии синдрома подключично-позвоночного обкрадывания.

При выявлении критического стеноза .сонных артерий хирургическое лечение следует про водить в ускоренном порядке.

При множественном поражении брахиоцефальных артерий тактику этапного хирургического вмешательства определяют следующим образом.

• При двустороннем гемодинамически значимом поражении внутренних сон· ных артерий в холодном периоде нарушения мозгового кровообращения пер· вым этапом показано выполнение реконструкции внутренней сонной артерии на стороне очаговой полушарной неврологической симптоматики. При бессимптомном клиническом течении или дисциркуляторной энцефалопатии первичное реконструктивное вмешательство выполняют на стороне с преобладанием степени и гемодинамической значимости стеноза. При равнозначных поражен иях внутренней сонной артерии для первого этапа выбирают сторону с более выраженной гетерогенностью атеросклеротической бляшки (повышенной эмбологенной опасностью), предпочтительнее также сторона кровоснабжения доминантного полушария.

• При сочетании стеноза внутренней сонной артерии с окклюзией противоположной внутренней сонной артерии реконструкцию про водят первым этапом на стороне критического стеноза внутренней сонной артерии (данному выбору может способствовать хорошо функционирующие задние отделы виллизиева круга) . При наличии очаговой симптоматики на стороне тромбированной внутренней сонной артерии и субкритическом стенозе противоположной внутренней сонной артерии в качестве первого этапа целесообразно создание экстра-интракраниального микроанастомоза (см. раздел "Реваскуляризация церебральных артерий" .

• При сочетанном поражении сонных и позвоночных артерий и функционирующих задних отделах виллизиева круга предпочтительно на первом этапе выполнять реконструкцию артерий каротидного бассейна как наиболее значимого звена суммарного мозгового кровотока. Показания и очерёдность выполнения реконструктивных вмешательств на позвоночных артериях зависят от гемодинамической значимости стенозирующего поражения, наличия клинической симптоматики, а также состояния задних отделов виллизиева круга.

Сроки выполнения этапов хирургического лечения больных со множественной стенозирующей патологией брахиоцефальных артерий зависят от гемодинамической значимости и эмбологенности стенозирующих артерию атеросклеротических бляшек, состояния системной церебральной гемодинамики, а также состояния больного после перенесённых этапов хирургического лечения. Б среднем срок между этапными хирургическими вмешательствами составляет 2-3 мес. При двусторонних критических эмбологенных стенозах артерий сроки между этапными операциями не должны превышать 1 мес.

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ

Анестезия и интраоперационный мониторинг

Операции осуществляют под локально-регионарной анестезией, эндотрахеальным или комбинированным наркозом с принудительной искусственной вентиляцией лёгких (ИБЛ) .

При локально-регионарной анестезии проводят блокаду глубоких и поверхностных нервных пучков шейного сплетения 0,75% раствором ропивакаина (15-25 мл) под контролем электромиостимулятора - прибора, позволяющего чрескожно визуализировать корешки шейного нервного сплетения. Б ходе операции анестезиолог поддерживает речевой контакт с больным, особенно на основном этапе хирургического вмешательства. В целях дополнительной анестезии в ходе выделения сонных артерий вводят субадвентиционно, а также в область каротидного тельца 1- 2 мл раствора ропивакаина. В целях седации больного параллельно вводят пропофол в дозе 2,5-10 Mг/Kг в ч.

Показания к про ведению локально-регионарной анестезии при выполнении реконструктивных вмешательств на сонных артериях:

• возраст больного старше 70 лет, сопутствующая соматическая патология (ишемическая болезнь сердца, бронхолёгочная патология);
• не возможность проведения интраоперационного нейромониторинга.

Противопоказания к локально-регионарной анестезии:

• операции на позвоночных артериях;
• короткая толстая шея в сочетании с высокой бифуркацией общей сонной артерии;
• неадекватность, эмоциональная лабильность больных;
• затруднение речевого контакта с пациентом (афатические расстройства) ;
• детский возраст (больные с патологическими деформациями внутренней сонной артерии).

Наркоз поддерживают смесью закиси азота и кислорода в соотношении 3:1 и дробным введением наркотических анальгетиков (фентанил в дозе 1,2-8 мкг/кг в ч) и, если необходимо, дроперидола, мидазолама. Основной этап операции (реконструкция артерии) проводят в условиях управляемой артериальной гипертензии (АД на 10-30% выше исходного). У больных, склонных к артериальной гипотензии, во время основного этапа операции для повышения АД применяют фенилэфрин, необходимую дозу подбирают титрованием (1 мл фенилэфрина на 400 мл раствора натрия хлорида) .

При противопоказаниях к локально-регионарной анестезии используют комбинацию общей и локально-регионарной анестезии, что позволяет значительно снизить дозы используемых наркотических анестетиков, добиться более быстрого пробуждения пациентов, что особенно целесообразно у соматически отягощённых больных_ Во всех случаях проводят мониторинг: ЭКГ в 3 отведениях, пульсоксиметрию, капнографию выдыхаемого воздуха, глоточную термометрию, прямое инвазивное определение АД.

Чтобы оценить толерантность к временному пережатию внутренней сонной артерии, важно про водить интраоперационный мультимодальный нейромониторинг, включающий следующие мероприятия.

• ТКДГ с локацией кровотока в сегментах М1-М2 средней мозговой артерии (глубина локации - 46-52 мм) на стороне операции, ЭЭГ, церебральную оксиметрию.
• Речевой контакт с больным (при локально-регионарной анестезии).
• Оценку ретроградного кровотока из внутренней сонной артерии.

Техника выполнения операции

Все реконструктивные вмешательства на брахиоцефальных артериях следует выполнять с использованием хирургической оптики (бинокулярная лупа, операционный микроскоп).

При всех реконструктивных вмешательствах на сонных артериях на первом этапе осуществляют доступ к сосудисто-нервному пучку по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После выделения общей, внутренней и наружной сонных артерий и взятия их на держалки про водят пробное пережатие внутренней сонной артерии, чтобы определить необходимость использования временного внутрипросветного шунта. Показаниями к его установке считают следующие факторы.

• Снижение линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии на стороне пережатия общей и внутренней сонной артерии более чем на 60% исходного уровня (по данным ТКДГ).

• Снижение минимального значения линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии на стороне операции при пережатии артерий до 30 см/с и менее (по данным ТКДГ).

• Снижение линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии на 40-60% исходного значения в сочетании с появляющимися изменениями биоэлектрической активности мозга (по данным ЭЭГ) на стороне пережатия внутренней сонной артерии (дезорганизации и угнетения основного ритма, возникновения медленных форм биоэлектрической активности мозга на стороне пережатия артерий), со снижением парциального давления кислорода в мозговой ткани более чем на 10% по данным церебральной оксиметрии, а также с отсутствующим или слабым непульсирующим ретроградным кровотоком из внутренней сонной артерии при рассечении артерий после их пережатия.

• Отсутствующий или слабый ретроградный кровоток из внутренней сонной артерии.

• Появление очаговой неврологической симптоматики во время пережатия внутренней сонной артерии при локально-регионарной анестезии. Для снижения метаболической активности мозга на основном этапе реконструкции можно использовать фармакологическую защиту головного мозга. Для этого вводят внутривенно 0,05% раствор тиопентала натрия в дозе 5-10 мг/кг. Для определения необходимой дозы используют мониторинг корковой активности по ЭЭГ до достижения паттерна "вспышка-подавление" (burst-suppression) . Следует обратить внимание, что тиопентал натрия вводят до прекращения кровотока в реконструируемой артерии.

Каротидную эндартерэктомию выполняют по следующим методикам.

• Классический вариант прямой эндартерэктомни - продольная артериотомия общей сонной артерии с переходом на внутреннюю сонную артерию (рис. 19-6).

Рис. 19-6. Открытая каротидная эндартерэктомия: а - удаление атеросклеротической бляшки из просвета артерии; б - пластика стенки артерии синтетической заплатой.

После удаления атеросклеротической бляшки артериотомическое отверстие ушивают непрерывным сосудистым швом проленом № 6,0 или 7,0. При небольшом диаметре внутренней сонной артерии <4 мм) для закрытия артериотомического отверстия можно использовать заплату из политетрафторэтилена (РТFЕ).

• Эверсионный метод - после поперечного отсечения устья внутренней сонной артерии от бифуркации общей сонной артерии выполняют "выворачивание " интимы вместе с атеросклеротической бляшкой из просвета внутренней сонной артерии. После удаления атеросклеротической бляшки накладывают анастомоз между внутренней и общей сонной артерией по типу "конец в бок" .

• Комбинированная эверсионная эндартерэктомия - сочетание эверсии из устья внутренней сонной артерии с прямой эндартерэктомией из общей сонной артерии и устья наружной сонной артерии после дополнительного продольного рассечения общей сонной артерии в проксимальном направлении (рис. 19-7).

Рис. 19-7. 3версионная каротидная эндартерэктомия: а - отсечение внутренней сонной артерии от бифуркации общей сонной артерии; б - эверсия атеросклеротической бляшки из устья внутренней сонной артерии; в - вид бифуркации общей сонной артерии и устья внутренней сонной артерии после эндартерэктомии; г - общий вид сонных артерий после каротидной эндартерэктомии.

Вариант эндартерэктомии определяют интраоперационно в соответствии с топографоанатомическими особенностями, расположением и протяжённостью атеросклеротической бляшки, необходимостью использования временного внутрипросветного шунта.

Показания к открытой (классической) каротидной эндартерэктомии следующие.

• Протяжённая атеросклеротическая бляшка внутренней сонной артерии (> 2 см).

• Высокое расположение бифуркации общей сонной артерии (на уровне позвонков С_II-С_III) .

• Протяжённое поражение общей сонной артерии (>2,5 см проксимальнее бифуркации) .

• Необходимость установки временного внутрипросветного шунта во время основного этапа операции.

Эверсионную каротидную эндартерэктомию выполняют при наличии локальной атеросклеротической бляшки в области устья внутренней сонной артерии и бифуркации общей сонной артерии в сочетании с дополнительной избыточной длиной экстракраниального отдела внутренней сонной артерии (C- и S-образная деформация, петлеобразование внутренней сонной артерии).

Эндартерэктомию из первого сегмента подключичной артерии проводят под эндотрахеальным наркозом. Для подхода к первому сегменту подключичной артерии используют надключичный доступ.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

В послеоперационном периоде в первые сутки проводят мониторинг АД, сатурации крови кислородом. При стабильных показаниях центральной гемодинамики и адекватном дыхании первые 3-4 ч больных наблюдают в палате пробуждения, потом их переводят в палату интенсивной терапии или обычную палату, а при нестабильности гемодинамики, признаках неадекватного дыхания, бульбарных нарушениях - в отделение реанимации для дальнейшего наблюдения и лечения.

Для стабилизации АД и профилактики гиперперфузионных осложенений пациентам с тенденцией к стойкой артериальной гипертензии в раннем послеоперационном периоде назначают внутривенно нимодипин через перфузор, чтобы достичь "рабочего" уровня АД для каждого конкретного больного. В дальнейшем решают вопрос о назначении длительной антигипертензивной терапии по общим правилам лечения артериальной гипертензии.

В первые сутки после операции удаляют активный дренаж. Про водят консервативную терапию:

• антикоагулянты (эноксапарин натрий или надропарин кальций подкожно) - после реконструктивных операций первые 3 сут;

• сосудистые препараты [декстран (молекулярная масса 30 000-40 000) , винпоцетин] - в течение 3 сут;

• ноотропные препараты, метаболиты, антиоксиданты (этилметилгидроксипиридина сукцинат, холина альфосцерат, ипидакрин, актовегин·, пирацетам) - по показаниям;

• анальгетики (кетопрофен, лорноксикам) - в течение 4-5 сут;

• антибиотики - первые 2 сут (цефазолин) .

Швы после реконструктивных вмешательств снимают на 6-7-е сут.

После выписки больным рекомендуют длительный приём антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота по 100 мг, клопидогрел по 75 мг или ацетилсалициловая кислота + магния гидр оксид по 75 мг), по показания м - гипотеНЗивная терапия.

Статины назначают при выявлении грубых нарушений липидного обмена по результатам биохимического анализа крови.

Для катамнестического контроля и коррекции назначений рекомендуют повторное дуплексное сканирование через 3, затем через 6 мес, далее ежегодно.

ОСЛОЖНЕНИЯ

При поражении подъязычного нерва, бульбарных расстройствах, массивном послеоперационном отёке применяют глюкокортикоиды (дексаметазон по 4 мг 1 раз в сут) , НПВС (мелоксикам по 15 мг 1 раз в/м) , ипидакрин, неостигмина метилсульфат (1 раз в/м) , витамины группы В. Обязательны осмотр отоневролога и решение вопроса о кормлении через зонд.