С тактической точки зрения наиболее важны следующие моменты.
• Перед тем как назначить больному большое количество исследований, необходимо исключить наиболее распространённые заболевания (пневмонию, синуситы, инфекции мочевых путей).
• Решение о неотложности проведения разнообразных исследований принимают в зависимости от общего состояния больного, наличия факторов риска (например, иммунодепрессии) и местных проявлений.
• Перед повторным назначением анализов следует снова собрать анамнез и провести объективное обследование.
Диагноз «лихорадка неясного генеза» ставят, если подъём температуры тела выше 38 °С сохраняется более 2–3 нед, а причина лихорадки остаётся невыясненной даже после проведения общепринятых (рутинных) исследований. Обычно причиной повышения температуры тела служит серьёзное заболевание, часто излечимое. Необходимо тщательное обследование больного, предпочтительно в стационаре, для выявления причины лихорадки. Окончательный диагноз приблизительно у 35% больных — инфекция, у 20% — злокачественное новообразование, у 15% — системное заболевание соединительной ткани и у 15% — другие заболевания. Примерно у 15% больных причина лихорадки остаётся невыясненной.
Диагностика
1. До проведения дальнейших исследований необходимо исключить следующие распространённые заболевания.
• Пневмония (на основании рентгенографии органов грудной клетки и аускультации). При рентгенографии органов грудной клетки можно также выявить туберкулёз лёгких, саркоидоз, альвеолит, инфаркт лёгкого или лимфому.
• Инфекция мочевых путей (анализ мочи, её бактериологическое исследование).
По анализу мочи можно предположить геморрагическую лихорадку с почечным синдромом или опухоль почки.
• Гайморит (УЗИ или рентгенография черепа).
2. Обследование для выявления предполагаемой этиологии заболевания. Большое значение имеют следующие факторы
• Наличие и длительность лихорадки (измерение температуры тела обязательно!)
• Путешествия, место (страна) рождения и проживания
• Перенесённые заболевания, особенно туберкулёз и пороки клапанов сердца
• Приём ЛС, в том числе отпускаемых без рецептов
• Злоупотребление алкоголем
• Данные объективного клинического обследования, которое пациент проходил ранее.
3. Лабораторные и инструментальные исследования.
• Первичные исследования
- Hb крови, количество лейкоцитов (с определением лейкоцитарной формулы) и количество тромбоцитов
- Анализ мочи и бактериологическое исследование мочи
- CРБ и СОЭ
- АСТ и АЛТ
- Возможно замораживание образца сыворотки крови для проведения последующих серологических исследований
- Рентгенография органов грудной клетки
- УЗИ или рентгенография придаточных пазух носа
- ЭКГ.
• Дальнейшие исследования
- УЗИ органов брюшной полости
- Исследование аспирата костного мозга
- Серологические исследования [виды Yersinia, туляремия, ВИЧ инфекция, Borrelia burgdorferi, противовирусные АТ, HBsAg и АТ к вирусу гепатита С в сыворотке крови, АНАТ, реакция пассивной гемагглютинации с сальмонеллами, реакция связывания комплемента и реакция непрямой гемагглютинации с риккетсиями фон Провацека]
- Бактериологическое исследование крови
- Мазок и метод толстой капли крови для обнаружения в крови малярийного плазмодия
- Исследование аспирата костного мозга.
4. Перед проведением дальнейших исследований необходимо продумать последующую тактику (табл. 1).
Таблица 1. Диагностическая тактика при длительной лихорадке
| Верно | Неверно |
| Уточнить анамнез Провести повторное физикальное обследование Повторно изучить медицинскую документацию больного Неспешно обдумать данный случай |
Повторить лабораторные и рентгенологические исследования Начать лекарственную терапию или повысить дозу лекарства Предложить больному хирургическое лечение |
5. Необходимо изучить нижеприведённый список причин лихорадки, чтобы не упустить ни одну из них.
• Туберкулёз (любой локализации).
• Бактериальные инфекции
- Синуситы
- Инфекции мочевых путей
- Воспалительные заболевания органов брюшной полости (острый холецистит, острый аппендицит, абсцессы)
- Параректальный абсцесс
- Абсцессы органов грудной полости (лёгких, средостения)
- Бронхоэктазы
- Сальмонеллёз, шигеллёз (генерализованные формы)
- Остеомиелит.
• Бактериемия без очага инфекции (значительно чаще протекает как острое заболевание, чем в виде длительной лихорадки).
• Внутрисосудистые инфекции
- Инфекционный эндокардит
- Инфекции протезов сосудов.
• Генерализованные вирусные и бактериальные инфекции
- Инфекционный мононуклеоз
- Цитомегаловирусная инфекция, инфекции, вызванные вирусом Коксаки
- Гепатит
- ВИЧ инфекция
- Инфекции, вызванные хламидиями (пситтакоз и/или орнитоз)
- Токсоплазмоз
- Болезнь Лайма
- Туляремия
- Малярия.
• Сепсис.
• Доброкачественная гипертермия после перенесённого инфекционного заболевания.
• Синдром хронической усталости.
• Саркоидоз.
• Подострый тиреоидит.
• Тиреотоксикоз.
• Гемолитические заболевания.
• Посттравматическое повреждение тканей и гематома.
• Тромбоз сосудов, эмболия лёгочной артерии.
• Болезнь Кавасаки.
• Узловатая эритема.
• Лекарственная лихорадка.
• Злокачественный нейролептический
синдром.
• Аллергический альвеолит. «Лёгкое
фермера».
• Заболевания соединительной ткани
- Ревматическая полимиалгия, височный артериит
- Ревматоидный артрит
- Системная красная волчанка (СКВ)
- Болезнь Стилла у взрослых
- Острая ревматическая лихорадка
- Васкулиты
- Узелковый периартериит
- Гранулематоз Вегенера.
• Воспалительные заболевания кишечника
- Регионарный энтерит (болезнь Крона)
- Неспецифический язвенный колит.
• Цирроз печени, алкогольный гепатит.
• Злокачественные новообразования
- Лейкоз
- Рак почки (гипернефрома)
- Саркомы
- Болезнь Ходжкина, другие лимфомы
- Метастазы (рак почки, меланома, саркома).
