Общеизвестно большое значение стенозирующих и окклюзирующих поражений магистральных артерий головы в патогенезе цереброваскулярных заболеваний. При этом не только начальные, но и выраженные стенозы сонных и позвоночных артерий могут протекать малосимптомно. В развитии ангионеврологической патологии важен и вклад венозной дисциркуляции, также иногда протекающей субклинически. Своевременная диагностика этих заболеваний в значительной степени связана с такими современными ультразвуковыми методами, как ТКДГ, дуплексное и триплексное исследование с трёхмерной реконструкцией изображения и т.д.

Тем не менее самым простым и наиболее распространённым методом ультразвуковой локации сосудов человека до сей поры остаётся ультразвуковая допплерография (УЗДГ) . Основная задача УЗДГ в ангионеврологии заключается в выявлении нарушения кровотока в магистральных артериях и венах головы. Подтверждение выявленного при УЗДГ субклинического сужения сонных или позвоночных артерий с помощью дуплексного исследования, МРТ или церебральной ангиографии позволяет применить активное консервативное или хирургическое лечение, предотвращающее инсульт. Таким образом, цель УЗДГ в первую очередь заключается в выявлении асимметрии и/или направления потока крови по прецеребральным сегментам сонных и позвоночных артерий и глазничным артериям и венам. При этом в большинстве случаев удаётся определить наличие, сторону, локализацию, протяжённость, степень выраженности указанных нарушений кровотока.

Большое преимущество УЗДГ - отсутствие противопоказаний к её проведению. Ультразвуковую локацию можно осуществить практически в любых условиях - в стационаре, реанимационном блоке, операционной, амбулатории, машине "скорой помощи" И даже на месте аварии или природной катастрофы при условии наличия блока автономного питания.

В основе метода УЗДГ лежит эффект Х.А. Допплера (1842), применившего математический анализ сдвига частот сигнала, отражённого от движущегося объекта. Формула допплеровского сдвига частот:

Рис. 11-1 . Схематическое изображение ультразвукового сенсора

Рис. 11-1 . Схематическое изображение ультразвукового сенсора, излучающего ультразвуковые колебания в режиме "продолженной .. волны: передающий (!) и принимающий (1) пьезокристаллы, расположенные под углом, установлены над проекцией сосуда; а - угол между осью сосуда и ультразвуковым пучком. где Fo - частота посылаемого ультразвукового сигнала, V - линейная скорость потока, а - угол между осью сосуда и ультразвуковым пучком, с - скорость ультразвука в тканях (1540 м/с).

На рис. 11-1 изображён ультразвуковой сенсор, озвучивающий движение эритроцитов по сосудам. При этом одна половина датчика испускает ультразвуковые колебания частотой 4 Мгц в режиме "продолженной волны" . Другая половина датчика, расположенная под некоторым углом к поверхности передающей части, регистрирует ультразвуковую энергию, отражённую от потока крови. Второй пьезокристалл датчика установлен таким образом, что область максимальной чувствительности представляет собой цилиндр размерами 4,5Ч3,5 мм, расположенный в 3 мм от акустической линзы датчика.

Таким образом, посылаемая частота будет отличаться от отражённой. Указанная разница в частотах выделяется и воспроизводится звуковым сигналом или графической регистрацией в виде "огибающей" кривой либо с помощью специального анализатора частот по Фурье в виде спектрограммы. Более того, можно определить направление потока крови, Т.к. циркуляция, идущая к ультразвуковому датчику, увеличивает принимаемую частоту, тогда как поток, направленный в противоположную сторону, её уменьшает.

Существует особенность циркуляции в магистральных артериях головы: в норме кровоток ни в одной из фаз сердечного цикла не падает до нуля, то есть кровь поступает в мозг непрерывно. В плечевой и подключичных артериях линейная скорость кровотока между двумя соседними циклами сокращения сердца доходит до нуля, не меняя направления, а в бедренных и подколенных в конце систолы присутствует даже короткий период обратной циркуляции. По законам гидродинамики (кровь можно рассматривать как один из вариантов так называемой ньютоновской жидкости) существует три основных типа потоков .

• Параллельный, где скорость потоков всех слоёв крови и центральных и пристеночных по сути равна. Такая модель потока характерна для восходящей части аорты.

• Параболический, или ламинарный, при котором присутствует градиент цен· тральных (максимальная скорость) и пристеночных (минимальная скорость) слоёв. Разница между скоростями максимальна в систолу и минимальна Е диастолу, причём указанные слои не смешиваются между собой. Подобный вариант течения крови отмечают в непоражённых магистральных артериях головы .

• Турбулентный, или вихреобразный, поток возникает вследствие неровности сосудистой стенки, в первую очередь при стенозах. Тогда ламинарный поток меняет свои свойства в зависимости от приближения непосредственного про· хождения и выхода из места стеноза. Упорядоченные слои крови перемешиваются из-за хаотических перемещений эритроцитов.

МЕТОДИКА УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДОППЛЕРОГРАФИИ

Никакой специальной подготовки к УЗДГ не требуется. Необходимо, чтобы за 2 ч до исследования больной не получал лечения, влияющего на состояние сосудов, и физиотерапии.

Исследование осуществляют в положении больного на спине, лучше без подушки.

Врач садится рядом и сначала тщательно осматривает область лица и шеи.

Особое внимание уделяют выявлению наличия, локализации и выраженности усиленной пульсации в проекции сонных артерий и яремных вен. Затем врач тщательно пальпирует все доступные сегменты сонных артерий: общие сонные, бифуркации, ветви наружных сонных артерий - лицевые в области угла нижней челюсти, поверхностные височные - на уровне козелков ушных раковин. Целесообразна предварительная аускультация проекции общей сонной артерии, бифуркаций, подключичных артерий и глазничных при опущенных веках. При этом удобнее использовать конусообразный раструб стетоскопа. Наличие систолического шума над проекцией сонной и/или подключичной артерии, как правило, характерно для стенотического сужения. Свистящий шум на орбите порой удаётся про слушать при выраженном сужении сифона внутренней сонной артерии. После ориентировочной пальпации и аускультации датчик смазывают контактным гелем, затем начинают локацию экстракраниальных сегментов сонных артерий, намеченных при ощупывании. Важнейшее условие адекватности диагностической манипуляции - поочерёдное исследование симметричных участков экстракраниальных сосудов справа и слева. На первых порах возможны трудности в определении силы прижатия датчика к коже. При этом важно, чтобы рука исследователя, держащая зонд, не висела без опоры - такое положение неудобно и мешает получить устойчивый сигнал потока крови, поскольку нет равномерного и постоянного контакта сенсора с кожей. Предплечье врача должно свободно лежать на груди пациента. Это значительно упрощает движение кисти при локации сосудов и особенно важно при адекватном осуществлении компрессионных проб. Накопив определённый опыт, врач улавливает оптимальное положение и прижатие датчика к коже, позволяющее путём небольших изменений угла наклона сенсора (оптимальным считают угол 450) получить максимально звучащий и чистый артериальный или венозный сигнал.

Исследование каротидной системы начинают с локации общей сонной артерии у внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы в её нижней трети (рис. 11-2) .

Рис. 11-2. Датчик в проекции локации общей сонной артерии (а) . Спектр потока по неизменённой общей сонной артерии ( б ) .

Рис. 11-2. Датчик в проекции локации общей сонной артерии (а) . Спектр потока по неизменённой общей сонной артерии ( б ) .

Датчик 4 МГц располагают под углом 450 к линии кровотока в сосуде в краниальном направлении. Прослеживают спектр общей сонной артерии на всём доступном её протяжении вплоть до бифуркации. Следует заметить, что перед бифуркацией - чуть ниже верхнего края щитовидного хряща - обычно отмечают лёгкое снижение линейной скорости кровотока с умеренным расширением спектра, что связано с небольшим увеличением диаметра сонной артерии - так называемой луковицей общей сонной артерии. В части наблюдений приблизительно в этой же зоне, но чуть медиальнее, может лоцироваться артериальный сигнал средней амплитуды, имеющий противоположное направление. Это регистрируется кровоток по верхней щитовидной артерии - ветви гомолатеральной наружной сонной артерии.

Выше бифуркации общей сонной артерии лоцируются истоки внутренней и наружной сонных артерий. Важно подчеркнуть, что место начала сонной артерии следует называть именно "истоком", но не "устьем" (устоявшийся, но неправильный термин) . Поскольку речь идёт о потоке жидкости (в данном случае крови), в указанных терминах, естественно, подразумевается аналогия с рекой. Но в таком случае начальный или проксимальный сегмент внутренней сонной артерии никак не может быть назван устьем - это исток, а устьем следует именовать дистальный отдел сонной артерии, в месте её разветвления на среднюю и переднюю мозговые артерии.

При локации постбифуркационной области следует учитывать, что исток внутренней сонной артерии (рис. 11-3) чаще располагается кзади и латеральнее наружной сонной артерии (рис. 11-4) . В зависимости от уровня бифуркации иногда удаётся дальнейшая локализация внутренней сонной артерии вплоть до угла нижней челюсти.

Рис. 11-3. Датчик в проекции локации внутренней сонной артерии (а). Спектр потока по неизменённой внутренней сонной артерии.

Рис. 11-3. Датчик в проекции локации внутренней сонной артерии (а). Спектр потока по неизменённой внутренней сонной артерии.

Рис . 11-4. Датчик в проекции локации наружной сонной артерии

Рис . 11-4. Датчик в проекции локации наружной сонной артерии (а). Спектр потока по неизменён, ной наружной сонной артерии ( 6 ).

Внутренняя сонная артерия характеризуется значительно более высокой скоростью диастолического потока в связи с низким циркуляторным сопротивлением внутричерепных сосудов и в норме имеет характерное "напевное" звучание.

Напротив, наружная сонная артерия как сосуд периферический с высоким циркуляторным сопротивлением имеет явно превосходящий диастолу систолический пик и характерный отрывистый и более высокий тембр. в зависимости от угла расхождения на ветви общей сонной артерии сигналы от внутренней и наружной сонных артерий могут лоцироваться как изолированно, так и наслаиваясь один на другой .

Локация кровотока по ветвям глазничных артерий (супратрохлеарной и супраорбитальной) - важнейшая часть уздг. По мнению ряда исследователей, именно этот компонент допплеровской локации несёт основную информацию в распознавании гемодинамически значимых каротидных стенозов. Датчик с контактным гелем осторожно устанавливают во внутреннем углу глазницы. Опыт показывает, что при периорбитальном озвучивании удобнее и безопаснее для пациента удерживать не корпус датчика, а проводок у его основания (рис. 11-5).

Рис. 11 -5. Датчик в проекции локации глазничной артерии

Рис. 11 -5. Датчик в проекции локации глазничной артерии (а) . Спектр потока п о неизменённой глазничной артерии (6).

Это позволяет тщательнее дозировать степень прижатия головки сенсора к орбите и минимизировать возможные (особенно у начинающего врача) надавливания на веко при осуществлении компрессии общей сонной артерии. Слегка изменяя степень прижатия и наклона, добиваются получения максимального по амплитуде пульсирующего артериального сигнала - это отражение потока крови по надблоковой артерии. После спектральнографической оценки непременно фиксируют направление потока: из полости черепа - антеградное (ортоградное, физиологическое) ; внутрь орбиты - ретроградное; либо двунаправленное.

После симметричного озвучивания противоположной супратрохлеарной ветви зонд устанавливают чуть выше и латеральнее для регистрации потока на супраорбитальной артерии.

Локацию позвоночной артерии проводят в точке, расположенной чуть ниже и медиальнее сосцевидного отростка (рис. 11-6). Однако получение пульсирующего артериального сигнала в указанной области ещё не гарантирует нахождения позвоночной артерии, поскольку в этой же зоне локализована затылочная артерия (ветвь наружной сонной артерии). Дифференциацию указанных сосудов осуществляют по двум признакам.

Рис. 11-б. Датчик в проекции локации позвоночной артерии (а), Спектр потока по неизменённой позвоночной артерии (б).

Рис. 11-б. Датчик в проекции локации позвоночной артерии (а), Спектр потока по неизменённой позвоночной артерии (б).

• В норме допплерограмма позвоночной артерии имеет более выраженный диастолический компонент. Значения её систолодиастолических составляющих приблизительно в 2 раза ниже, чем у внутренней сонной артерии, а рисунок пульсирующей кривой больше напоминает трапециевидные КОМплексы вследствие более низкого периферического сопротивления. Характер спектрограммы затылочной артерии типичен для периферического сосуда - высокая остроконечная систола и низкая диастола.

• Отличить позвоночную артерию от затылочной помогает компрессионная проба с 3-секундным прижатием гомолатеральной общей сонной артерии.

Если при этом прекращается регистрация сигнала от датчика, расположенного в проекции предполагаемой позвоночной артерии, значит, лоцирована не позвоночная, а затылочная артерия. В таком случае необходимо небольшое смещение сенсора, а по получении нового сигнала - повторить прижатие общей сонной артерии. Если при этом продолжается регистрация потока от лоцируемой артерии, значит, оператор нашёл искомый вертебральный сосуд.

Для локации подключичной артерии датчик располагают на 0,5 см ниже ключицы.

Варьируя угол наклона и степень прижатия, как правило, получают пульсирующий артериальный комплекс с характерным для периферического сосуда рисунком - выраженной систолой, низкой диастолой и элементом "обратного" потока ниже изолинии.

После исходного исследования магистральных артерий головы про водят ряд уточняющих компрессионных проб, позволяющих косвенно определить функционирование коллатеральной системы мозга, которые имеют важнейшее значение как в патогенезе, так и в санагенезе стенозирующих и окклюзирующих поражений.

Различают несколько видов коллатералей:

• экстра-интракраниальные перетоки:

-  анастомоз между затылочной артерией (ветвью наружной сонной артерии) и шейными артериями (мышечными ветвями позвоночной артерии);

-  соединение между верхней щитовидной артерией (ветвью наружной сонной артерии) и нижней щитовидной артерией (ветвью подключичнопозвоночной артерии);

• экстра-интрацеребральные перетоки - анастомоз между надблоковой артерией (ветвью височной артерии, отходящей от наружной сонной артерии) и глазничной (ветвь внутренней сонной артерии) ;

• интра-интрацеребральные перетоки - по соединительным артериям виллизиева круга.

При стенозирующих и окклюзирующих поражениях внутренней сонной артерии более 70% основными коллатералями чаще всего бывают следующие:

• гомолатеральная наружная сонная артерия (наружная сонная артерия -t височная артерия -7 надблоковая артерия -7 глазничная артерия) ;

• контралатеральная внутренняя сонная артерия -7 переток по передней соединительной артерии в ишемизированное полушарие

• переток по задней соединительной артерии из системы позвоночной артерии.

МЕТОДИКА ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПРОБ

Датчик располагают в проекции надблоковой артерии и регистрирует чёткий антеградный физиологический артериальный сигнал с соответствующими возрасту больного нормальными систолодиастолическими пара метрами потока.

• Компрессия (5-10 с) гомолатеральной по отношению к расположенному датчику общей сонной артерии. При этом в норме прекращается или резко ослабляется сигнал от надблоковой артерии.

• Компрессия (5- 10 с) ветвей гомолатеральной наружной сонной артерии - поверхностной височной артерии и нижнечелюстной. Пережатие указанных сосудов можно осуществить как последовательно, так и одновременно - при этом I и II пальцами свободной от сенсора руки оператор осуществляет синхронное надавливание в области нижнечелюстной ямки (в точке выхода нижнечелюстной ветви наружной сонной артерии) и козелка ушной раковины (в истоке поверхностной височной артерии). При этом в норме указанная компрессия ветвей гомолатеральной наружной сонной артерии либо усиливает интенсивность сигнала от надблоковой артерии, либо не меняет её. Возможность усиления циркуляции по глазничной артерии в момент компрессии ветви гомолатеральной наружной сонной артерии отражает естественное пере распределение кровотока, когда неожиданное препятствие для прохода крови по наружной сонной артерии резко изменяет градиент давления между системами внутренней и наружной сонных артерий. При этом весь объём крови, доставляемый общей сонной артерией, устремляется по внутренней сонной артерии, что отражается в усиленном звучании её периорбитальных ветвей. Резкое ослабление или исчезновение сигнала кровотока от глазничной артерии при компрессии ветвей гомолатеральной наружной сонной артерии характерно для субтотального стеноза или окклюзии внутренней сонной артерии той же стороны с коллатеральной компенсацией по ветвям ипсилатеральной наружной сонной артерии. Ещё более типичный (если не патогномоничный) для закупорки внутренней сонной артерии феномен - регистрация изменения направления циркуляции по глазничной артерии на стороне предполагаемой закупорки внутренней сонной артерии, особенно в сочетании с полным прекращением сигнала пери орбитальной циркуляции при пережатии темп оральной ветви гомолатеральной наружной сонной артерии.

• Пережатие (5-10 с) контралатеральной сенсору общей сонной артерии.

В норме это либо не меняет линейную скорость кровотока по надблоковой артерии, либо усиливает её циркуляцию, вероятно, вследствие перетока крови из противоположной сонной артерии по передней соединительной артерии (состоятельность передней части виллизиева круга) . Если же указанная компрессия вызывает заметное уменьшение амплитуды циркуляции по озвучиваемой надблоковой артерии, следует исключить стенозирующее/окклюзирующее поражение сонной артерии на стороне изменённого кровотока по глазничной артерии. При подобной картине периорбитальной УЗДГ вполне правомерно предполагать наличие синдрома внутримозгового обкрадывания с перетоком крови из непоражённого полушария "в помощь" ишемизированной гемисфере через переднюю соединительную артерию.

Далее датчик располагают в точке озвучивания позвоночной артерии и выполняют следующие пробы.

• Компрессия (5 с) гомолатеральной общей сонной артерии. В норме эта манипуляция либо не влияет на интенсивность циркуляции по позвоночной артерии, либо увеличивает линейную скорость кровотока по ней, что косвенно свидетельствует о хорошем функционировании односторонней задней соединительной артерии (состоятельность сосудистого потенциала задней части виллизиева круга) .

• Манжетная проба, или проба реактивной гиперемии, заключается в значительном пережатии плечевой артерии гомолатерально исследуемой позвоночной артерии, где осуществляют непрерывный контроль линейной скорости кровотока и его направление до, в момент и по окончании компрессии.

В норме ни в одной из стадий манжетной пробы систолодиастолические параметры и направление кровотока по позвоночной артерии не меняются. Любое изменение указанных параметров циркуляции по вертебральной артерии на высоте пережатия или тотчас после декомпрессии весьма характерны для синдрома подключичного обкрадывания за счёт тока крови из мозга в верхнюю конечность при проксимальной окклюзии гомолатеральной подключичной артерии.

• Функциональная проба с интенсивными поворотами головы (10-15 раз).

Оценивают величины исходной линейной скорости кровотока и циркуляции по позвоночным артериям по окончании движений. В норме обычно регистрируют равномерное увеличение линейной скорости кровотока на 5-10% по сравнению с исходными показателями. В случаях умеренной исходной асимметрии (около 20%), физиологической либо обусловленной экстрасосудистыми влияниями, проба с поворотами головы чаще всего приводит к выравниванию скоростных показателей на несколько более высоком уровне потока. При стенозирующих/ окклюзирующих поражениях, а также врождённой гипоплазии исходная раз· ница по линейной скорости кровотока не только не выравнивается, но иногда даже возрастает. В то же время нельзя указанные изменения линейной скорости кровотока по позвоночной артерии нельзя считать достоверными признаками её стеноза или грубой экстравазальной компрессии, в частности, они могут отражать изменение угла локации позвоночной артерии.

Следует отметить, что хотя локация экстракраниальных сегментов сонных, позвоночных и периферических артерий и вен сама по себе абсолютно безопасна, но пережатие, даже весьма кратковременное, сонных артерий не всегда проходит бессимптомно. В частности, у пациентов с гиперсенситивностью каротидного синуса компрессия сонной артерии вызывает выраженные вагусные реакции - тошноту, гиперсаливацию, предобморочное состояние и, главное, резкое замедление сердечных сокращений. В подобных ситуациях следует немедленно прекратить исследования, желательно дать вдохнуть пары нашатырного спирта, усадить пациента на кушетку. Ещё более рискованны, а по мнению ряда специалистов абсолютно недопустимы, компрессии сонной артерии у больных с острым нарушением мозгового кровообращения, которые могут привести к ятрогенной церебральной эмболии (это не касается компрессии ветвей наружной сонной артерии, которые абсолютно безопасны для любого пациента) .

Для лучшего освоения и усвоения поэтапных каротидных компрессий нами разработана удобная схема, представленная в табл. 11-1 .

СПОСОБЫ РЕГИСТРАЦИИ ДОППЛЕРОВСКОГО СДВИГА ЧАСТОТ

Аудилогический способ носит такое название, поскольку характеристики частот при допплеровском исследовании находятся в пределах, воспринимаемых человеческим ухом, - от 20 до 22 000 Гц.

• В неизменённых артериях, где элементы крови имеют высокую линейную скорость, слышен чёткий "напевный" пульсирующий, синхронный С сердечными сокращениями сигнал.

• Наличие стеноза по-разному изменяет "мелодию" артерии. В зависимости от степени сужения сигнал становится более высоким, отрывистым, порой свистящим. При субтотальном стенозе могут возникать резкие звуки: "крик чайки" , вибрация, "мур-мур" -феномен или слабый дующий "демпфированный" сигнал.

Сигнал потока по венам имеет совершенно отличные аудиологические характеристики.

Он напоминает либо морской прибой, либо почти немодулированный дующий шум, практически не связанный с сердечными сокращениями, зато весьма зависимый от дыхательных экскурсий.

Подобный чисто аудиологический анализ допплеровского сдвига, воспроизводимого портативным карманным прибором, может быть весьма полезным в условиях скорой медицинской помощи и при скрининговых исследованиях.

Тем не менее главный метод регистрации - графическое отображение допплеровского сдвига во времени, складывающееся из двух основных составляющих:

• огибающая кривая - линейная скорость в центральных слоях потока;

• допплеровский спектр - графическая характеристика соотношения эритроцитов, движущихся С различными скоростями, в пределах контрольного измерительного объёма.

В современных допплерографах регистрируют обе указанные составляющие.

Их можно анализировать как раздельно, так и на совместной допплеросонограмме.

Наиболее важные параметры допплерограммы следующие.

• Максимальная систолическая, или пиковая, частота линейной скорости кровотока, измеряемая в килогерцах (или, чаще, переводится в сантиметры в секунду) .

• Максимальная диастолическая частота, отражающая конечную скорость кровотока в конце диастолической фазы сердечного цикла.

• Средняя систолическая частота, отражающая средневзвешенную скорость кровотока по всему поперечнику сосуда. Считают, что именно средняя систолическая частота имеет наибольшее значение для объективизации линейной скорости кровотока. Её рассчитывают по формуле:

ССЧ = (МСЧ + 2МДЧ) / 3 см/с,

где ССЧ - средняя систолическая частота; МСЧ - максимальная систолическая частота; МДЧ - максимальная диастолическая частота.

• Мощностные параметры - распределение частот интенсивности окраса спектра.

Регистрация указанных изменений становится возможной, поскольку во время пульсового цикла меняется не только максимальная скорость, но и распределение частот в спектре.

В фазу систолического пика профиль линейной скорости кровотока уплощается, максимум допплеровского сдвига перемещается в сторону высоких частот, а ширина спектра уменьшается, проявляясь "пустой" зоной (так называемое окно, window) под систолическим пиком. В фазу диастолы спектр приближается к параболическому, распределение частот становится более равномерным, спектральная линия более уплощённой, так что "пустая" зона около нулевой линии заполняется.

Если максимальная систолическая частота зависит от объёма сердечного выброса, диаметра, эластичности сосуда, вязкости крови, то максимальная диастолическая частота связана исключительно с уровнем сопротивления кровотоку - чем оно больше, тем ниже диастолическая составляющая потока. С целью уточнения взаимозависимости между указанными параметрами допплеросонограммы и различными степенями артериовенозной дисциркуляции предложен целый ряд индексов и функциональных тестов, наиболее распространённые из которых перечислены ниже.

Индекс циркуляторного сопротивления вычисляют по формуле:

ИЦС = (МСЧ - МДЧ) / МСЧ,

где ИЦС - индекс циркуляторного сопротивления; МСЧ - максимальная систолическая частота; МДЧ - максимальная диастолическая частота.

Индекс циркуляторного сопротивления для общей сонной артерии в норме составляет 0,55-0,75, при стенозе становится более 0,75. Индекс циркуляторного сопротивления возрастает также по мере повышения внутричерепного давления.

При этом при крайних проявлениях отёка мозга индекс становится запредельно высоким - более 0,95. При подобных состояниях, характерных для так называемой тампонады мозга, по внутренней сонной артерии регистрируют патологическую модель реверберирующего потока типа "вперёд-назад" . Сочетание подобного варианта потока с прекращением регистрации сигнала от глазничных артерий вкупе с резким падением-прекращением циркуляции по средней мозговой артерии по данным ТКДГ - чёткие критерии прекращения интрацеребральной перфузии, т.е. смерти головного мозга. Напротив, при такой патологической модели кровотока, как артериовенозная мальформация, перемещение значительных объёмов крови из одного бассейна в другой сопровождается снижением индекса циркуляторного сопротивления менее 0,5.

Индекс спектрального расширения вычисляют по формуле:

ИСР = (МСЧ - ССЧ) / МСЧ,

где ИСР - индекс спектрального расширения; МСЧ - максимальная систолическая частота; ССЧ - средняя систолическая частота.

В норме индекс спектрального расширения в общей Сонной артерии составляет 32-55%. При сужении сонной артерии он может увеличиваться до 80%.

Большинство исследователей единодушны в том, что попытка стандартизации показателей линейной скорости кровотока по разным бассейнам магистральных артерий головы вряд ли целесообразна. Это обусловлено рядом причин: невозможностью учёта угла наклона сенсора (см. формулу допплеровского смещения частот), необходимого для точного подсчёта скоростных показателей; неопределённостью точного положения измерительного объёма в просвете сосуда - центральная позиция по диаметру или "пристеночная" . При этом если для сонных артерий указанные проблемы вполне преодолимы, то локация позвоночных артерий значительно сложнее. Это связано и с физиологической асимметрий позвоночной артерии (левая обычно на 1-3 мм шире правой), и с трудностями нахождения единственного доступного для УЗДГ озвучивания сегмента V3, и, главное, со значительно более частыми аномалиями вертебробазилярного бассейна (гипоплазиями, извитостью - до 15% всех пациентов). Кроме того, для верной интерпретации допплеросонограмм следует помнить о возрастных особенностях.

По мере физиологического взросления, старения человека закономерно меняются параметры кровотока по магистральным артериям головы.

Учёт вышеуказанных особенностей побуждает полагать основным диагностическим параметром не абсолютную величину линейной скорости кровотока, а степень её асимметрии и изменения направления. Тем не менее, по обобщённым данным, показатели линейной скорости кровотока по магистральным артериям головы у здоровых людей в возрасте от 20 до 60 лет в среднем составляют: по общей сонной артерии - 50 см/с, по внутренней сонной артерии - 75 см/с, по позвоночной артерии - 25 см/с, по глазничной артерии - 15 см/с.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДОППЛЕРОГРАФИИ

Признаки субтотального стеноза и окклюзии (сужение более 85% или закупорка) внутренней сонной артерии на стороне поражения следующие.

• Патологические звуковые феномены. Они различаются в зависимости от степени сужения и места озвучивания - перед стенозом, точно над местом сужения или по выходе из него:

-  резкий свистящий звук;

-  сигнал, напоминающий "крик чайки" , или феномен вибрации "мур-мур";

-  низкочастотный слабый демпфирующий сигнал вплоть до еле различимого "шороха".

• Выраженные изменения рисунка допплеросонограммы от низкоамплитудной, бездиастолической до расширенной в основании с закруглённой или расщеплённой вершиной.

• Резкая асимметрия линейной скорости кровотока за счёт снижения до 70-80% на стороне поражения.

• Резкое падение линейной скорости кровотока вплоть до исчезновения сигнала от глазничной артерии на стороне окклюзированной сонной артерии и/ или ретроградный поток, уменьшающийся или исчезающий при компрессии гомолатеральной наружной сонной артерии.

• Наличие турбулентности над или за предполагаемой зоной сужения внутренней сонной артерии.

• Исчезновение бесчастотного окна.

• Возрастание индекса периферического сопротивления более 0,8.

• Сочетание стенозирующего поражения нескольких магистральных артерий головы.

• Возможна плохая переносимость компрессии общей сонной артерии.

Точность УЗДГ при диагностике субтотального стеноза-окклюзии внутренней сонной артерии составляет 90-96%.

Признаки возможного стеноза внутренней сонной артерии от 70 до 85% на стороне поражения следующие.

• Асимметрия линейной скорости кровотока до 40% при билатеральном озвучивании аналогичных зон сонной артерии.

• Увеличение линейной скорости кровотока с возникновением элементов турбулентности над зоной предполагаемого стеноза внутренней сонной артерии, ниже в области бифуркации и по возможности выше её.

• Возможно увеличение индекса циркуляторного сопротивления более 0,75.

• Возможно увеличение индекса спектрального расширения более 55%.

• Асимметрия линейной скорости кровотока по глазничной артерии до 30-40%.

• Возможен двунаправленный поток по глазничной артерии на стороне стеноза.

• Возможно также влияние компрессии височной ветви гомолатеральной наружной сонной артерии с понижением линейной скорости кровотока в глазничной артерии на стороне стенозирования сонной артерии.

Естественно, что точность распознавания сужения от 70 до 85% ниже, чем при субтотальном стенозе-окклюзии, и составляет от 70 до 83%.

Ещё более скромными бывают результаты применения УЗД Г при попытках диагностировать сужения позвоночных артерий. Тем не менее выявляют следующие признаки.

• Резкая асимметрия линейной скорости кровотока более 70% характерна для стеноза позвоночной артерии на стороне снижения линейной скорости кровотока.

• Свистящий характер сигнала со значительным изменением спектрограммы на стороне стеноза позвоночной артерии.

• Частое сочетание с поражением сонных артерий.

Точность диагностики стенозирующих/окклюзирующих поражений позвоночной артерии, по данным разных авторов, колеблется от 50 до 75%. Значительно больший про цент верных результатов (до 90%) регистрируют при УЗДГ диагностике синдрома подключичного обкрадывания.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДОППЛЕРОГРАФИЯ ВЕНОЗНОЙ СИСТЕМЫ

Акустические сигналы от артерий и вен заметно различаются: если первые имеют пульсирующий высокий тон, синхронный с сердечными сокращениями, то венозный шум характеризуется низким немодулированным звучанием, напоминающим морской прибой и меняющимся по интенсивности в зависимости от стадии дыхательного цикла. Графическая регистрация флебодопплерограммы на обычных приборах не удаётся из-за малой мощности сигнала и несовершенства инерционных систем самописцев. Спектрографический же анализ позволяет чётко регистрировать венозный поток.

• При изучении циркуляции по глазничной вене обследуемый лежит на спине с закрытыми глазами, голова на небольшой подушке. Гель наносят на внутренний угол глаза. Ультразвуковой датчик устанавливают в месте нанесения геля под углом 10% к проекции сагиттального синуса и под углом 20% к коронарному шву. Путём небольших покачиваний зонда с очень слабым давлением на глазное яблоко про водят поиск и распознавание сигнала от глазничной вены.

Локация, как правило, облегчается предварительным определением сигнала от надблоковой артерии, в непосредственной близости от которой обычно находится искомая вена. Такую же процедуру про изводят в симметричной области с противоположной стороны. Прижатие зонда должно быть минимальным (слабее, чем при локации глазничной артерии) во избежание компрессии лоцируемой вены, что проявляется исчезновением дующего сигнала.

• Сигнал от яремных вен проще всего получить в нижней трети шеи, чуть кпереди от латеральной поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы в области надключичного треугольника. Поиск и распознавание сигнала от яремной вены легче про водить после получения пульсирующего сигнала от общей сонной артерии: небольшое смещение датчика кнаружи при уменьшении нажима на кожу чаще всего позволяет фиксировать характерный дующий сигнал, имеющий противоположное общей сонной артерии направление - из полости черепа, книзу от изолинии.

• Определение сигнала от подключичной вены обычно не вызывает трудностей.

Локация подключичной вены позволяет провести её безошибочную пункцию (для введения венозного катетера и последующей инфузионной терапии).

Это особенно важно в случаях анатомо-физиологических особенностей в области шеи пациента. Сначала путём расположения датчика на 0,5 см ниже ключицы в наружной её трети идентифицируют пульсирующий сигнал от подключичной артерии. Затем небольшими изменениями угла наклона и степени прижатия находят характерный дующий шум подключичной вены. Находят такое расположение и степень прижатия датчика, при котором сигнал от подключичной вены максимален - именно в этом месте и под этим углом и вводят иглу для катетеризации подключичной вены.

• Сигнал от вен позвоночного сплетения лоцируется приблизительно в той же зоне, где и сигнал потока от позвоночной артерии, - чуть ниже и медиальнее сосцевидного отростка.

Важнейший аспект семиологии венозной церебральной циркуляции - оценка кровотока по глазничным венам. У здоровых людей кровь от глубоких и поверхностных вен лица по верхнечелюстной вене направляется к медиальному краю орбиты и через глазничную вену поступает в кавернозный синус. В пещеристом синусе проходит внутренняя сонная артерия - она находится в центре венозной лакуны, стенка которой прилежит к адвентициальной оболочке артерии. Стенки венозного синуса фиксированы и неподатливы, поэтому изменение калибра внутренней сонной артерии при её пульсации в просвете синуса изменяет её объём, что стимулирует отток венозной крови. В норме значительно более мощный сигнал потока по глазничной артерии при ортоградном направлении из полости черепа полностью или частично подавляет гораздо более слабый венозный сигнал, имеющий к тому же противоположное направление (к кавернозному синусу).

Поэтому у большинства здоровых людей при периорбитальной УЗДГ фиксируют лишь артериальный поток от супратрохлеарных и супраорбитальных сосудов при отсутствии венозного компонента.

Нефизиологический венозный отток из полости черепа имеет следующие признаки:

  • симметричный или асимметричный сигнал от глазничных вен умеренной интенсивности;
  • усиленный сигнал при локации зоны позвоночного сплетения у лежащего больного, т.е. отток происходит как по яремным венам, так и по позвоночному сплетению.

Следует учитывать, что подобные варианты флебоциркуляции могут присутствовать как у практически здоровых людей, так и у больных с разнообразными состояниями, так или иначе включающими компонент вегетативно-сосудистой дистонии по венозному типу. Кроме того, если впервые выявленную асимметрию линейной скорости кровотока по церебральным артериям отмечают и при последующих осмотрах, то признаки венозной дисциркуляции весьма вариабельны и зависят от ряда факторов, в первую очередь позиционных. Это особенно явно демонстрируется при клинико-инструментальном слежении за пациентами с признаками венозной энцефалопатии, проявляющейся в утренние часы. Как показали некоторые исследования с мониторингом при помощи УЗДГ до сна и после него, признаки умеренной или выраженной венозной дисциркуляции в виде нефизиологического перераспределения оттока и/или явного ретроградного потока по глазничным венам присутствуют у подавляющего большинства пациентов, если повторную УЗДГ про водят В постели до перехода проснувшегося больного в вертикальное положение. Оказалось, что именно в это время возникают как клинические проявления (головная боль, звон, шум в ушах, отёки под глазами, подташнивание) , так и паттерны УЗДГ (резкая венозная дисциркуляция по глазничной артерии и/или позвоночным венам). Через 5-10 мин после подъёма и гигиенических процедур самочувствие пациентов значительно улучшается параллельно с чётким уменьшением признаков венозной дисциркуляции.

Если вышеуказанные паттерны умеренных венозных дисгемий вариабельны и непостоянны, то существует ряд патологических состояний, при которых признаки нарушений венозного оттока бывают выраженными и стойкими. Это очаговые поражения мозга, особенно с локализацией в передней и средней черепных ямках, и травматическая субдуральная гематома. в триаду ультразвуковых признаков данной патологии, кроме смещения срединных структур и гематомного эхо, входит впервые описанный нами признак резкого усиления ретроградного потока по глазной вене на стороне оболочечного скопления крови. Учёт указанных паттернов позволяет в 96% случаев установить наличие, сторону поражения и приблизительный объём субдуральной гематомы.

Достаточно выраженный латерализованный ретроградный поток по глазничной вене отмечают также при отогенных и риногенных абсцессах, полушарных опухолях теменно-височной локализации.

Комментарии  

#3 Sonya 12.01.2016 20:57
ЭхоЭг простая и удобная методика при наличии определенного опыта у врача,но субъективизма в интерпретации эхопульсограммы много
#2 Клевцов Дмитрий врач 24.06.2015 18:32
--Действительно,
простая и удобная методика!
#1 Сергей 02.03.2015 16:17
имеет ли право администрация требовать у каждого невролога владением Эхоскопией мозга???