АУТОИММУННЫЙ ТИРЕОИДИТ

Аутоиммунный тиреоидит — хроническое органоспецифическое заболевание щитовидной железы, характеризующееся лимфоидной инфильтрацией её ткани, возникающей за счёт аутоиммунных факторов.

СИНОНИМЫ

Тиреоидит Хашимото, лимфоцитарный тиреоидит.
КОД МКБ-10
E06.3 Аутоиммунный тиреоидит.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Заболевание поражает преимущественно женщин (в 10 раз чаще, чем мужчин). Аутоантитела к тиропероксидазе, как один из признаков аутоиммунного тиреоидита, обнаруживают у 15–20% женщин в I триместре беременности.

Обострение аутоиммунного тиреоидита после родов (послеродовый тиреоидит) диагностируют у 5–10% женщин.

В риске возникновения аутоиммунного тиреоидита огромное значение придается возрасту и полу пациента.

Соотношение лиц, страдающих аутоиммунным тиреоидитом между женщинами и мужчинами в возрасте 40–50 лет, составляет 10–15 к 1; у детей на троих больных девочек приходится один мальчик. Аутоиммунный тиреоидит редко встречается у детей младше 4 лет, максимум заболеваемости у них приходится на середину пубертатного периода.

Распространенность аутоиммунного тиреоидита у детей составляет 0,1–1,2%, у женщин старше 60 лет она достигает 10%. У беременных диагностируют редко.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Аутоиммунный тиреоидит подразделяют на гипертрофический (с зобом) и атрофический (без увеличения железы). Г.С. Зефирова (1999) предложила клиническую классификацию аутоиммунного тиреоидита.

● По функциональному состоянию:
гипотиреоз;
эутиреоз;
тиреотоксикоз.
● По размерам щитовидной железы:
гипертрофический;
атрофический.
● По клиническому течению:
латентный;
клинический.
● По нозологическому признаку:
аутоиммунный тиреоидит, как самостоятельное заболевание;
аутоиммунный тиреоидит, сочетающийся с другой тиреоидной патологией (подострым тиреоидитом, узловым зобом,
эндокринной офтальмопатией);
аутоиммунный тиреоидит, как компонент аутоиммунного полиэндокринного синдрома.

Говоря о клинических вариантах течения заболевания, необходимо отметить, что аутоиммунный тиреоидит может быть одним из составляющих полиэндокринного аутоиммунного синдрома. Наиболее частый вариант сочетания аутоиммунного тиреоидита с первичной надпочечниковой недостаточностью — синдром Шмидта.

Полиэндокринные аутоиммунные синдромы разделяются на несколько типов.

● Тип 1. Надпочечниковая недостаточность, гипопаратиреоз, аутоиммунный тиреоидит, СД 1 типа, кандидоз, дистрофия и гипоплазия ногтей и зубной эмали, витилиго, гипогонадизм, алопеция, хронический активный гепатит, аутоиммунный гастрит, нарушение всасывания.
● Тип 2. СД 1 типа, надпочечниковая недостаточность, аутоиммунный тиреоидит, алопеция, витилиго, гипопаратиреоз.
● Тип 3. Любые выборки из типов 1 и 2.

Помимо перечисленных заболеваний аутоиммунный тиреоидит может сочетаться с пернициозной анемией, ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, синдромом Шегрена и др.

В литературе также описаны сочетания аутоиммунного тиреоидита с эндокринной офтальмопатией, болезнью Альцгеймера, а также с хромосомными заболеваниями (синдром Тернера). Описаны сочетания аутоиммунного тиреоидита с другой тиреоидной патологией: у 2–5% больных — с диффузным токсическим зобом, с узловым зобом, с подострым тиреоидитом.

Выделяют различные формы аутоиммунного тиреоидита (табл. 45-3).

Таблица 45-3. Типы аутоиммунного тиреоидита по А.П. Витману, 1996

Заболевание	Течение	Проявления
Тиреоидит Хашимото (гипертрофический тиреоидит)	Хроническое	Зоб, лимфоидная инфильтрация, фиброз, гиперплазия фолликулярных клеток
Атрофический тиреоидит (первичная микседема)	Хроническое	Атрофия щитовидной железы, фиброз
Ювенильный тиреоидит	Хроническое	Обычно лимфоидная инфильтрация
Послеродовой тиреоидит	Транзиторное; или прогрессирующий хронический тиреоидит	Небольшой зоб, лимфоидная инфильтрация
Скрытый (silent) тиреоидит	Транзиторное	Небольшой зоб, лимфоидная инфильтрация
Очаговый тиреоидит	У некоторых пациентов прогрессирующее	Находят в 20% аутопсий

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) АУТОИММУННОГО ТИРЕОИДИТА

К заболеванию существует генетическая предрасположенность. Оно чаще развивается у лиц, имеющих Аг системы HLA-DR3 и HLA-DR5. Дефицит CD8+ Т-лимфоцитов способствует взаимодействию Т-хелперов с Аг тиреоцитов и стимулирует В-лимфоциты к выработке АТ к тиреоглобулину и тиреопероксидазе. Развитию аутоиммунного тиреоидита нередко предшествуют инфекционные заболевания, инсоляция или избыточное поступление йода в организм.

ПАТОГЕНЕЗ

Под влиянием Т-хелперов В-лимфоциты превращаются в плазматические клетки и продуцируют АТ к тиреоглобулину и тиреопероксидазе. Аутоантитела кооперируются с Т-киллерами и оказывают цитотоксическое действие на фолликулярный эпителий. Помимо этого, аутоантитела к тиропероксидазе фиксируют С1/С3-фракцию комплемента и приводят к образованию патогенных иммунных комплексов, цитотоксичных для тиреоидного эпителия. Патогенные иммунные комплексы оказывают повреждающее действие на плаценту, могут приводить к плацентарной недостаточности и прерыванию беременности. Развитие атрофической формы аутоиммунного тиреоидита связывают с образованием аутоантител, блокирующих рецепторы ТТГ на поверхности тиреоцитов. Деструкция тиреоидного эпителия может приводить к повышению в крови концентрации Т3 и Т4 и адекватному снижению ТТГ (деструктивный тиреотоксикоз). С уменьшением объёма функционирующей ткани железы развивается преходящий или стойкий гипотиреоз.

В 1977 году была предложена гипотеза развития аутоиммунных заболеваний щитовидной железы, разработанная на основе клонально-селекционной теории Бернета (1959). Она состоит в следующем: заболевание обусловлено частичным дефектом иммунологического надзора, что связано со специфическим дефицитом Т-лимфоцитов супрессоров. Этот дефект допускает выживание «запрещённого» клона органоспецифических Т-лимфоцитов, появляющихся в результате случайной мутации. «Запрещённый» клон Т-лимфоцитов взаимодействует с комплементарными органными Аг, оказывая повреждающее действие на клетки-мишени и запуская тем самым локализованный иммунный процесс по типу гиперчувствительности замедленного типа. Антигенная стимуляция Т- лимфоцитов со стороны клеток-мишеней обусловливает реакцию бласттрансформации с последующим делением клеток. При этом выделяются медиаторы, которые также оказывают цитотоксическое действие. Т-лимфоциты хелперы воздействуют соответствующим образом на В-лимфоциты, которые превращаются в плазматические клетки и образуют антитела к тиреоглобулину и микросомальным белковым структурам — тиреопероксидазе фолликулярного эпителия. Циркулирующие антитела, кооперируясь на поверхности клеток фолликулярного эпителия с Т-киллерами, оказывают цитотоксическое действие на гормонально-активные клетки щитовидной железы, вызывая их деструкцию, постепенное уменьшение их массы и снижение функции щитовидной железы. В ответ на повреждающее действие аутоагрессии наблюдается гипертрофия щитовидной железы, поддерживающая состояние эутиреоза, а иногда сопровождающаяся признаками гиперфункции. Длительный процесс аутоагрессии приводит к постепенному снижению функциональной активности щитовидной железы — прогрессирующему гипотиреозу. По принципу обратной связи нарастает продукция ТТГ гипофизом. В конечном итоге это приводит к образованию зоба. Вследствие иммунодепрессивного действия беременности ранее диагностированный аутоиммунный тиреоидит может иметь тенденцию к ремиссии во время беременности с рецидивом в послеродовом периоде.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) АУТОИММУННОГО ТИРЕОИДИТА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Основной клинический признак заболевания — плотная, безболезненная, увеличенная или не увеличенная щитовидная железа. В гипертиреоидной фазе заболевания наблюдают признаки лёгкого тиреотоксикоза (потерю веса, тахикардию, раздражительность и др.). Исход аутоиммунного тиреоидита — стойкий гипотиреоз. Фазность течения наиболее выражена при послеродовом тиреоидите: через 2–4 мес после родов развивается гипертиреоидная фаза, нередко сопровождающаяся ухудшением лактации; через 6–8 мес происходит развитие преходящего или стойкого гипотиреоза.

Наиболее типично для аутоиммунного тиреоидита наличие симптоматики гипотиреоза, реже — тиреотоксикоза. Вместе с тем, эти клинические признаки очень неспецифичны, так как у существенной части пациентов с аутоиммунным тиреоидитом отмечают эутиреоз.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ

Беременность на фоне аутоиммунного тиреоидита чаще сопровождается невынашиванием, развитием плацентарной недостаточности, гестоза. Антитиреоидные АТ чаще обнаруживают в крови женщин, у которых в прошлом были самопроизвольный выкидыш или НБ. Аутоантитела к тиреоглобулину и тиропероксидазе свободно проходят через плаценту и могут оказывать неблагоприянное действие на щитовидную железу плода. Патогенные иммунные комплексы участвуют в формировании плацентарной недостаточности, приводящей к досрочному прерыванию беременности. Кроме того, у женщин с аутоиммунным тиреоидитом в крови часто обнаруживают антиовариальные и антифосфолипидные АТ, что само по себе может приводить к невынашиванию беременности, развитию плацентарной недостаточности и гестоза.

ДИАГНОСТИКА АУТОИММУННОГО ТИРЕОИДИТА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

АНАМНЕЗ

Иногда больные указывают на наличие заболеваний щитовидной железы у ближних родственников.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

При пальпации железа:
● «деревянистой» плотности;
● подвижная при глотании;
● увеличенная при гипертрофической и не увеличенная при атрофической форме аутоиммунного тиреоидита.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В крови больных определяют аутоантитела к тиреоглобулину и/или тиреопероксидазе. Содержание свободного Т4 и ТТГ в крови зависит от фазы заболевания.

У больных аутоиммунным тиреоидитом, как правило, отмечается повышенный уровень АТ к тиреоглобулину, тиреопероксидазе и редко — повышенный уровень антител к рецептору ТТГ. С целью диагностики аутоиммунного тиреоидита рекомендуется одновременно определять антитела к тиреоглобулину и тиреопероксидазе. Наличие в крови обоих АТ в диагностических титрах является серьёзным указанием либо на наличие, либо высокий риск развития аутоиммунной патологии.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При эхографии определяют гетерогенность ткани щитовидной железы. На фоне сниженной эхогенности обнаруживают множество мелких анэхогенных включений. При неравномерном поражении железы проводят тонкоигольную аспирационную биопсию. В пунктате в большом количестве обнаруживают лимфоциты и плазматические клетки.

Данный метод даёт возможность надёжного определения степени увеличения или уменьшения размеров (объёма) щитовидной железы, безопасен для пациента, технически несложен, занимает немного времени и относительно недорог. При УЗИ признаком аутоиммунного заболевания щитовидной железы является диффузное снижение эхогенности ткани. Чувствительность этого признака составляет 80–85%, что служит убедительным аргументом в пользу широкого использования УЗИ для диагностики аутоиммунного тиреоидита. Помимо УЗИ, в процессе обследования определяли концентрацию ТТГ, а также уровни антител к тиреоглобулину, тиреопероксидазе и рецептору ТТГ. При подозрении на аутоиммунный тиреоидит больным проводится тонкоигольная пункционная биопсия щитовидной железы. УЗИ имеет большое значение для выявления аутоиммунного тиреоидита. Вместе с тем, стоит отметить, что метод УЗИ не позволяет дифференцировать аутоиммунный тиреоидит и диффузно-токсический зоб, для которого характерны те же эхографические признаки (то есть диффузное снижение эхогенности). Поэтому заключение врача, проводящего УЗИ щитовидной железы, не должно содержать в себе диагноза (аутоиммунный тиреоидит или диффузно-токсический зоб), а только констатацию факта наличия диффузной гипоэхогенности ткани, характерной для аутоиммунного заболевания щитовидной железы.

Пункционная биопсия щитовидной железы также может быть использована для дифференциальной диагностики между аутоиммунным тиреоидитом и заболеваниями со сходной клинической симптоматикой. Однако цитологическая диагностика аутоиммунного тиреоидита требует достаточного количества пункционного материала и высокой квалификации морфолога, проводящего исследование. Наиболее типичным показанием для пункционной биопсии служит сочетание аутоиммунного тиреоидита с узловым образованием в щитовидной железе для исключения онкологической патологии. Вместе с тем, при типичной клинической симптоматике, убедительных данных лабораторных и инструментальных исследований (повышение уровня ТТГ, наличие антитиреоидных АТ и др.), указывающих на наличие аутоиммунного тиреоидита, в пункционной биопсии щитовидной железы нет необходимости.

Аутоиммунный тиреоидит является доброкачественным заболеванием щитовидной железы, и трансформация его в злокачественную патологию (за исключением весьма редкой лимфомы) маловероятна. Более того, лимфоцитарная инфильтрация ткани, прилегающей к очагу рака щитовидной железы, оказывает протективное действие, снижая частоту метастазирования опухоли. Типичным морфологическим признаком аутоиммунного тиреоидита является локальная или распространенная инфильтрация щитовидной железы лимфоцитами. Такие очаги поражения состоят из лимфоцитов, плазматических клеток и макрофагов. Лимфоциты не только контактируют с фолликулами, но и пенетрируют в цитоплазму ацинарных клеток, чего не наблюдается в нормальной щитовидной железе. Характерно также наличие больших оксифильных клеток. С помощью электронной микроскопии на основной мембране фолликулов выявляются плотные образования, которые представляют собой отложения иммунных комплексов. Встречаются и фибробласты, особенно при атрофической форме заболевания.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АУТОИММУННОГО ТИРЕОИДИТА

Отличить гипертрофическую форму аутоиммунного тиреоидита от диффузного нетоксического зоба позволяют плотность железы, характерная эхографическая картина и наличие в крови аутоантител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе. Деструктивный тиреотоксикоз при аутоиммунном тиреоидите отличается от тиреотоксикоза, вызванного диффузным токсическим зобом, слабой выраженностью клинических проявлений заболевания, отсутствием глазной симптоматики и аутоантител к рецептору ТТГ в крови.

Наиболее частые ошибки при проведении дифференциальной диагностики аутоиммунного тиреоидита заключаются в следующем.

● При гипертиреоидной фазе аутоиммунного тиреоидита ставится диагноз диффузного токсического зоба и назначается лечение тиреостатиками. К сожалению, нередко впервые выявленный диффузно-токсический зоб расценивается как гипертиреоидная фаза аутоиммунного тиреоидита с последующим неадекватным лечением.

● При эутиреоидном зобе частой ошибкой является гипердиагностика аутоиммунного тиреоидита. В то же время у лиц пожилого возраста диагностика аутоиммунного тиреоидита затруднена отсутствием антител к компонентам ткани щитовидной железы.

● Поздняя диагностика гипотиреоза при атрофической форме аутоиммунного тиреоидита.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

На этапе планирования беременности и при её наступлении показан осмотр эндокринолога и обследование функционального состояния щитовидной железы.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Беременность 10 недель. Аутоиммунный тиреоидит. Эутиреоз.

ЛЕЧЕНИЕ АУТОИММУННОГО ТИРЕОИДИТА У БЕРЕМЕННЫХ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Цель лечения состоит в предупреждении развития гипотиреоза перед наступлением и во время беременности.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Немедикаментозное лечение отсутствует.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Так как препараты йода могут активизировать аутоиммунный процесс, во время беременности назначают несупрессивные дозы левотироксина натрия (50–75 мкг/сут). Ежемесячно контролируют содержание ТТГ в крови и при его повышении более 2 мМЕ/л суточную дозу левотироксина натрия увеличивают на 25 мкг. В гипертиреоидной фазе послеродового тиреоидита, как правило, медикаментозное лечение не проводят. При возникновении гипофункции железы необходимо проведение заместительной терапии препаратами Т4.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Показание к резекции щитовидной железы при аутоиммунном тиреоидите — большие размеры железы с выраженными симптомами сдавления соседних тканей и органов. Обычно операцию выполняют до наступления беременности или после родоразрешения.

ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ

Применение левотироксина натрия при аутоиммунном тиреоидите во время беременности не влияет на частоту и выраженность осложнений беременности и не предупреждает обострения заболевания в послеродовом периоде.

Для выявления аутоиммунного тиреоидита во время беременности рекомендуется в ранние сроки обследовать беременных с подозрением на дисфункцию щитовидной железы, на наличие в сыворотке крови антител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Возникшие осложнения беременности, родов и послеродового периода лечат по общим правилам.

В I триместре беременность сопровождается угрозой прерывания. При этом применяется седативная, антистрессовая и гормональная терапия.

При возникновении гестоза во II-III триместре проводят фармакотерапию: регулирующую функцию ЦНС; гипотензивную; мочегонную; препараты для нормализации реологических и коагуляционных показателей крови, дезинтоксикационную терапию; препараты, улучшающие маточно-плацентарный кровоток; антиоксиданты, витамины, гепатопротекторы; препараты, влияющие на метаболизм; иммуномодуляторы.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показанием для госпитализации может служить развитие деструктивного тиреотоксикоза.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Критерий эффективности лечения — поддержание эутиреоидного состояния. Оптимальное содержание ТТГ на фоне приёма левотироксина натрия колеблется от 0,3 мМЕ/л до 1,5 мМЕ/л.

ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Выбор срока и метода родоразрешения определяется акушерскими показаниями.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Больных аутоиммунным тиреоидитом следует предупредить, что заболевание может привести к гипофункции щитовидной железы, и что развитие беременности на фоне гипотиреоза может оказать неблагоприятное влияние на развитие плода, течение беременности, родов и послеродового периода.