ГИПОТИРЕОЗ

Гипотиреоз — симптомокомплекс, который возникает при значительном ограничении поступления в организм тиреоидных гормонов из щитовидной железы.

СИНОНИМЫ

Первичный гипотиреоз иногда обозначают термином «микседема».
Выраженные формы гипотиреоза носят название микседемы; при атиреозе развиваются признаки кретинизма.
КОД МКБ-10
Е03 Другие формы гипотиреоза.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Распространённость клинически выраженного гипотиреоза в популяции составляет 0,5–2%, субклинического
гипотиреоза — 5–10%. Врождённый гипотиреоз диагностируют с частотой 1 на 3000–4000 новорождённых.
Распространённость гипотиреоза среди беременных женщин составляет около 2%.

КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПОТИРЕОЗА

Различают гипотиреоз первичный, развившейся в результате поражения самой щитовидной железы, и вторичный, возникающий в результате дефицита ТТГ гипофиза или тиреотропин-рилизинг гормона гипоталамуса. Первичный гипотиреоз, в свою очередь, подразделяют на врождённый и приобретённый. Приобретённый гипотиреоз может быть клинически выраженным (явным) и субклиническим, обнаруживаемым с помощью лабораторного обследования.

● Первичный гипотиреоз.
◊ Уменьшение объёма функционирующей ткани щитовидной железы:
хронический аутоиммунный тиреоидит;
транзиторный аутоиммунный тиреоидит («безмолвный»);
радиойодтерапия или другие воздействия ионизирующего излучения;
послеоперационный;
дисгенез щитовидной железы;
инфильтративные заболевания щитовидной железы.
◊ Дефекты биосинтеза тиреоидных гормонов:
врождённые дефекты;
йодная недостаточность;
избыток йода;
антитиреоидные факторы.
● Вторичный гипотиреоз.
◊ Гипофизарный.
◊ Гипоталамический.
● Генерализованная резистентность к тиреоидным гормонам.

При лабораторной диагностике гипотиреоза используют термины «манифестный» и «субклинический» гипотиреоз.

Под субклиническим гипотиреозом понимают изолированное повышение уровня ТТГ при нормальном уровне свободного Т4, под манифестным гипотиреозом — сочетание повышения уровня ТТГ и снижение уровня свободного Т4.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) РАЗВИТИЯ ГИПОТИРЕОЗА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Наиболее частая причина развития гипотиреоза — деструкция щитовидной железы в результате аутоиммунного (послеродового) тиреоидита. Ятрогенные формы первичного гипотиреоза возникают после операций на щитовидной железе, радиойодтерапии или в результате передозировки тиреостатических препаратов при лечении диффузного токсического зоба. Относительно редко встречающийся гипофизарный гипотиреоз может быть связан с послеродовым некрозом гипофиза, его аутоиммунным поражением (аутоиммунный гипофизит), удалением или облучением гипофиза.

Врождённый гипотиреоз обусловлен или аплазией щитовидной железы (врождённый гипотиреоз без зоба), дефектами ферментных систем, обеспечивающих синтез тиреоидных гормонов, или выраженным дефицитом йода (врождённый гипотиреоз с зобом).

ПАТОГЕНЕЗ

Во время беременности отмечают ряд физиологических изменений функционирования щитовидной железы.

● Гиперстимуляция щитовидной железы ХГЧ:
физиологическое снижение уровня ТТГ в первой половине беременности;
повышение продукции тиреоидных гормонов.

● Увеличение продукции тироксинсвязывающего глобулина в печени:
повышение уровня общих фракций тиреоидных гормонов;
увеличение общего содержания тиреоидных гормонов в организме беременной.

● Усиление экскреции йода с мочой и трансплацентарного переноса йода.

● Дейодирование тиреоидных гормонов в плаценте.

Беременность повышает потребность в тиреоидных гормонах, что способствует развитию относительной йодной недостаточности; оба эти фактора увеличивают тяжесть уже существующего гипотиреоза и приводят к декомпенсации субклинического гипотиреоза.

У беременных в условиях погранично сниженного поступления йода отсутствуют адекватные механизмы приспособления. Концентрации гормонов (свободных Т3 и Т4) уменьшаются до середины беременности и поддерживаются на низком уровне вплоть до родоразрешения. Уже в I триместре уровень ТТГ превышает нормативные показатели у каждой третий женщины, а у 2/3 женщин этот уровень оказывается выше во время родов.

Особенностью течения заболевания у беременных является уменьшение симптомов гипотиреоза с развитием беременности. У больных, постоянно принимавших определённые дозы тиреоидных гормонов, во второй половине беременности возникают клинические симптомы гиперфункции щитовидной железы, что, прежде всего, выражается в появлении тахикардии. Эти изменения обусловлены компенсаторным увеличением активности щитовидной железы плода и поступлением тиреоидных гормонов от плода к матери. На более поздних сроках беременности возможна ремиссия имеющегося гипотиреоза.

Дефицит тиреоидных гормонов вызывает снижение интенсивности всех обменных процессов. Снижение энергетического эффекта приводит к гипотермии. Накопление в тканях и органах продуктов белкового метаболизма — гликозаминогликанов, обладающих высокой гидрофильностью, вызывает мукоидный отёк кожи, слизистых, внутренних органов. Явный гипотиреоз нарушает у женщин механизм положительной обратной связи между яичниками и гипофизом, что приводит к ановуляции и нарушению менструального цикла вплоть до аменореи. Содержание гонадотропинов в крови при этом не выходит за пределы колебаний базального уровня ФСГ и ЛГ у здоровых женщин.

Приблизительно у половины больных обнаруживают гиперпролактинемию, объясняющуюся способностью ТРГ стимулировать секрецию гипофизом не только ТТГ, но и пролактина. При относительно кратковременно существующем гипотиреозе, не полностью компенсированном и субклиническом гипотиреозе овуляторная функция яичников может быть сохранена и возможно наступление беременности. Так как при беременности увеличивается потребность в тиреоидных гормонах, возникновение гипотиреоза или его декомпенсация могут происходить на фоне гестации.

ПАТОГЕНЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Генеративная функция у женщин, страдающих гипотиреозом, резко угнетена. Значительное снижение обменно- трофических процессов влияет на функцию яичников: наблюдается задержка созревания фолликулов, происходит нарушение процесса овуляции и развития жёлтого тела. Ранние стадии эмбриогенеза до 6–8 нед беременности протекают под контролем материнских тиреоидных гормонов, и при выраженном дефиците их абсолютно невозможны ни гестация, ни вообще развитие эмбриона.

Нелеченный или некомпенсированный гипотиреоз влияет на зачатие и увеличивает частоту спонтанных абортов и мёртворождений. Нарушение зачатия может быть следствием вторичной гиперпролактинемии, вызывающей ановуляторное состояние.

Гипотиреоз беременной (в том числе как результат тяжелейшего йодного дефицита) может оказать более неблагоприятное влияние на развитие нервной системы плода, даже по сравнению с врождённым гипотиреозом у ребенка (аплазия, дистопия щитовидной железы и др.), в ситуации, когда заместительная терапия последнего начинается сразу после рождения. Дело в том, что в первую половину беременности щитовидная железа у плода практически не функционирует и в норме, и при нормальной работе щитовидной железы беременной развитие нервной системы будет адекватно обеспечено как у нормального плода, так и у плода без щитовидной железы (с врождённым гипотиреозом). Во второй половине беременности, в ситуации врождённого гипотиреоза, будет интенсифицироваться трансплацентарный перенос материнского Т4. Процессы миелинизации в ЦНС продолжаются и после родов, завершаясь окончательно в течение первого года жизни ребёнка. Таким образом, если ребёнку с врождённым гипотиреозом, который не перенёс в первой половине беременности гипотироксинемию, в первые дни после рождения будет назначена заместительная терапия левотироксином натрия, развитие его нервной системы может существенно не отличаться от нормального. Другая ситуация возникает при гипотиреозе у матери: даже при наличии нормальной закладки щитовидной железы у плода последствия гипотироксинемии первой половины беременности считаются необратимыми.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ГИПОТИРЕОЗА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Поскольку рецепторы тиреоидных гормонов присутствуют практически во всех тканях, симптомы гипотиреоза многочисленны и разнообразны. Их тяжесть зависит от степени и длительности дефицита тиреоидных гормонов.

Клиническая картина гипотиреоза обусловлена уменьшением влияния тиреоидных гормонов на обмен веществ, снижением активности всех обменных процессов. При недостаточной компенсации гипотиреоза беременные жалуются на вялость, снижение работоспособности, медлительность, сонливость, прибавку массы тела, упорные запоры, апатию, снижение памяти и внимания, ухудшение слуха, сухость кожи, ломкость ногтей, выпадение волос.

В условиях недостатка тиреоидных гормонов энергия образуется с меньшей интенсивностью, что приводит к постоянной зябкости и понижению температуры тела. Другим признаком гипотиреоза может быть склонность к частым инфекциям, что обусловлено отсутствием стимулирующего влияния тиреоидных гормонов на иммунную систему.

Пациентов беспокоят постоянные головные боли, часто — боли в мышцах и суставах. Онемение в руках обусловлено сдавлением нервов отёчными тканями в канале запястья. Наряду с физической заторможенностью у больных наблюдается и умственная заторможенность, и частая забывчивость. При гипотиреозе из-за отёка тканей поражаются и органы чувств. Больных беспокоят расстройства зрения, снижение слуха, звон в ушах. Голос из-за отёка голосовых связок становится низким; часто во сне пациенты начинают храпеть из-за отёка языка и гортани. Замедление пищеварительных процессов приводит к запорам. Одним из самых серьезных признаков гипотиреоза является поражение сердца. У многих больных наблюдается замедление ритма сердца (менее 60 в минуту). К другим сердечно- сосудистым проявлением гипотиреоза относится повышение уровня холестерина в крови, что может привести к развитию атеросклероза сосудов сердца, ишемической болезни и перемежающейся хромоте.

Нет существенных клинических отличий между выраженными формами первичного, вторичного и третичного гипотиреоза.

Употребление алкоголя, охлаждение, стресс могут вызвать развитие гипотиреоидного (микседематозного) криза: быстрое ухудшение состояния, особенно у больной микседемой. Криз проявляется гипотермией, нарастающим торможением центральной нервной системы, альвеолярной гиповентиляцией с гиперкапнией, брадикардией, гипотензией и смертью больной.

ОСЛОЖНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Гипотиреоз повышает частоту аномалий развития плода, в том числе количественных и структурных хромосомных аберраций. Невынашивание беременности при гипотиреозе достигает 35–50%. Беременность часто осложняется анемией, гестозом. Может быть тенденция к перенашиванию. Роды могут осложняться слабостью родовой деятельности, послеродовый период — кровотечением (табл. 45-2). Несмотря на повышенное содержание пролактина в крови, послеродовый период осложняется гипогалактией.

Генеративная функция у женщин, страдающих гипотиреозом, резко угнетена. Значительное снижение обменно- трофических процессов оказывает влияние на функцию яичников: наблюдается задержка созревания фолликулов, происходит нарушение процесса овуляции и развития жёлтого тела. Ранние стадии эмбриогенеза до 6–8 нед беременности протекают под контролем материнских тиреоидных гормонов, и при выраженном дефиците их абсолютно невозможны ни гестация, ни вообще развитие эмбриона.

Таблица 45-2. Осложнения некомпенсированного гипотиреоза при беременности

ДИАГНОСТИКА ГИПОТИРЕОЗА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

АНАМНЕЗ

Иногда больные указывают на заболевания щитовидной железы у ближних родственников. Некоторые больные перенесли в прошлом операцию на щитовидной железе по поводу узлового зоба или диффузного токсического зоба.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

● Осмотр:
выражение лица больного;
передняя поверхность шеи;
распределение подкожно-жирового слоя.

● Пальпация щитовидной железы.

● Аускультация щитовидной железы.

● Исследование артериального пульса.

● Измерение АД.

При осмотре обращают внимание на бледность и отёчность кожных покровов и подкожно-жирового слоя. Кожа сухая, шелушащаяся, холодная. Одутловатость лица, пастозность конечностей. Речь замедленная, голос хриплый, движения медлительные. Определяется брадикардия (52–60 в минуту), гипотензия, ОЦК уменьшен, скорость кровотока замедлена. При врождённом гипотиреозе происходит задержка роста и психического развития вплоть до слабоумия.

Та или иная степень психических расстройств наблюдается у всех больных.

Мукоидный отёк, снижение памяти, брадикардия, запоры, ломкость и выпадение волос дают основание заподозрить у больной первичный гипотиреоз.

Врождённый гипотиреоз сопровождается задержкой внутриутробного развития, брадикардией, отёками, макросомией, периферическим цианозом, низким грубым голосом при плаче, затяжной желтухой. Размеры большого родничка увеличены. Отсутствие адекватной заместительной терапии приводит к прогрессирующему отставанию психомоторного развития и развития скелета и к формированию в дальнейшем кретинизма.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

● Определение уровня ТТГ, Т4 и Т3 свободного в крови ежемесячно.
● Биохимический анализ крови.
● Клинический анализ крови.
● Определение свертывающей системы крови в каждом триместре.
● Определение белковосвязанного йода в крови.

Диагноз гипотиреоза должен быть обязательно подтверждён результатами гормонального обследования. При явном первичном гипотиреозе содержание в крови свободного Т4 не превышает 10 пмоль/л, свободного Т3 — 4 пмоль/л, концентрация ТТГ в крови адекватно повышена — более 10 мМЕ/л. При субклиническом гипотиреозе содержание тиреоидных гормонов может не выходить за пределы физиологических колебаний, тогда как концентрация ТТГ повышена от 4 мМЕ/л до 10 мМЕ/л.

В скрининговых программах на обнаружение врождённого гипотиреоза используют определение или Т4 или ТТГ в крови новорождённого на 5-й день жизни, у недоношенных — на 7-й день жизни. Концентрацию ТТГ менее 20 мМЕ/л расценивают как вариант нормы. При более высоких значениях ТТГ в крови необходимо повторное обследование для исключения или подтверждения врождённого гипотиреоза. Ложноположительные результаты нередко связаны с наличием физиологического гипертиреоза новорождённых.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

● УЗИ щитовидной железы — определение объёма щитовидной железы (в норме у женщин не более 18 мл), количества, размеров и эхоструктуры узловых образований. Динамическая оценка функции щитовидной железы и её объёма проводят каждые 8 нед (не реже 1 раза в триместр).
● ЭКГ.
● УЗИ сердца.

При приобретённом гипотиреозе размеры щитовидной железы могут соответствовать норме, быть увеличенными или уменьшенными. Нередко обнаруживают структурные изменения, характерные для аутоиммунного тиреоидита. При врождённом гипотиреозе определяют или резко увеличенные, или резко уменьшенные размеры щитовидной железы.

Применение методов исследования с введением радиоактивных изотопов внутрь, например, определение поглощения радиоактивного йода щитовидной железой, у женщин, планирующих беременность, беременных и кормящих грудью противопоказано.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГИПОТИРЕОЗА

Дифференциальную диагностику первичного и вторичного гипотиреоза проводят до наступления беременности. При вторичном гипотиреозе внутривенное введение 500 мкг ТРГ не вызывает адекватного повышения ТТГ в крови. Также до беременности исключают заболевания, имеющие сходные с гипотиреозом клинические проявления (отёки, анемию, тугоухость, алопецию, лакторею).

Дифференциальную диагностику проводят также с ишемической болезнью сердца. Тяжёлые случаи микседемы следует дифференцировать с хроническим нефритом или нефротическим синдромом. Следует помнить о возможности развития гипотиреоза в группах риска, например у лиц, которым ранее проводились операции на щитовидной железе, лечение радиоактивным йодом по поводу тиреотоксикоза, облучение области шеи в связи с онкологическим процессом, или у лиц, имеющих в собственном или семейном анамнезе такие аутоиммунные заболевания, как пернициозная анемия, СД и др.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Гипотиреоз у беременной женщины предполагает «двойное» ведение акушером и эндокринологом (1 раз в месяц).

При декомпенсации гипотиреоза в I триместре беременности необходимо проведение пренатальной диагностики возможных нарушений развития плода.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Беременность 32 нед. Аутоиммунный тиреоидит. Первичный гипотиреоз (компенсирован левотироксином натрия).

ЛЕЧЕНИЕ ГИПОТИРЕОЗА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Некомпенсированный гипотиреоз считают медицинским показанием к прерыванию беременности в обычные сроки.

При желании женщины сохранить беременность проводят заместительную гормональную терапию левотироксином натрия.

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Цель лечения — компенсация гипотиреоза.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Немедикаментозное лечение отсутствует.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГИПОТИРЕОЗА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Подбор адекватной дозы левотироксина натрия проводят под контролем самочувствия и содержания в крови свободного Т4 и ТТГ. Начальная доза левотироксина натрия составляет 50 мкг/сут. Каждые 3–4 дня дозу увеличивают на 25 мкг/сут. При появлении симптомов передозировки (тахикардия, тремор, раздражительность) интервал между изменениями дозы левотироксина натрия увеличивают до одной недели. Определение свободного Т4 и ТТГ проводят каждые две недели. Адекватная доза должна удерживать содержание ТТГ в крови ниже 1,5–2 мМЕ/л, обычно она
составляет 100–175 мкг/сут. Передозировка левотироксина натрия, сопровождающаяся снижением концентрации ТТГ в крови ниже физиологического уровня (менее 0,2 мМЕ/л), может привести к торможению лактотропной функции гипофиза в послеродовом периоде и ухудшить лактацию.

Сразу же после подтверждения диагноза врождённого гипотиреоза начинают заместительную терапию левотироксином натрия. Начальная доза составляет 10–15 мкг/кг. Адекватность дозы контролируют измерением концентрации ТТГ в крови.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое лечение не требуется.

ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Лечение гипотиреоза — это одновременно и профилактика встречающихся при этом заболевании осложнений беременности. Так как потребность в тиреоидных гормонах во время беременности возрастает, дозировку левотироксина натрия превентивно увеличивают на 25–50 мкг в сутки, не дожидаясь повышения концентрации ТТГ в крови выше 4 мМЕ/л.

Врачебная тактика при беременности и гипотиреозе основана на положении, что беременные с этим заболеванием относятся к группе высокого риска перинатальной патологии. При ведении беременных с гипотиреозом, развившимся после операции на щитовидной железе, необходимым условием выступает оценка функционального состояния железы и заместительная терапия тиреоидными гормонами под контролем лабораторных методов исследования.

При достижении эутиреоза снижается риск возникновения осложнений, как для матери, так и для плода.

При врожденных формах гипотиреоза необходима медико-генетическая консультация, так как риск рождения неполноценного потомства у этих женщин достаточно высок; есть данные о взаимосвязи патологии щитовидной железы и хромосомных аберраций.

С 1992 года в России проводят скрининг новорождённых на гипотиреоз. Определяют уровень ТТГ на 5–6-й день жизни ребенка, а у маловесных детей или с низкой оценкой при рождении по шкале Апгар — на 8–10-й день. При повышении уровня ТТГ определяют содержание Т3 и Т4 в плазме (при гипотиреозе эти показатели понижены). Важным методом диагностики врождённого гипотиреоза считают ультразвуковое сканирование щитовидной железы. При врождённом гипотиреозе отстаёт костный возраст, но определяют его по колену, а не по запястью. Лечение заключается в назначении левотироксина натрия (10–15 мг/кг массы тела в течение года).

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показание для госпитализации — обнаружение у беременной декомпенсированного гипотиреоза. В связи с ускоренными темпами подбора дозировки левотироксина натрия необходимо проведение тщательного контроля состояния сердечно-сосудистой системы.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Нормальное развитие плода требует хорошей компенсации заболевания. Потребность в лекарственных препаратах возрастает на 30–50%, на что указывает повышение концентрации ТТГ в крови. Лечение продолжают всю беременность, достигая состояния эутиреоза.

Критерий эффективности лечения — устранение клинических симптомов заболевания и восстановление концентрации свободного Т4 и ТТГ в крови.

Профилактика и своевременно начатое лечение тиреоидной патологии у беременных позволяет снизить частоту осложнений как для матери, так и для плода и будет способствовать в значительной степени повышению показателей здоровья и интеллектуального потенциала нации.

ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Роды у большинства больных гипотиреозом протекают без осложнений и в срок на фоне полной компенсации заболевания.

Кесарево сечение выполняют по акушерским показаниям.

Наиболее характерное осложнение родового процесса — упорная слабость сократительной деятельности матки.

Родоразрешение в зависимости от акушерской ситуации.

В последовом и раннем послеродовом периодах должна проводиться профилактика кровотечений, так как при патологии щитовидной железы учащаются нарушения в системе гемостаза.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Женщины, планирующие беременность, и на ранних сроках беременности должны получить консультацию эндокринолога. Больных с установленным диагнозом гипотиреоза необходимо информировать о том, что тщательная компенсация гипотиреоза — обязательное условие для нормального течения беременности и развития плода, и что во время беременности потребность в Т4 обычно возрастает.

Женщины с некомпенсированным гипотиреозом или после оперативного лечения неопухолевой патологии щитовидной железы могут планировать беременность после достижения эутиреоза на фоне заместительной терапии левотироксином натрия.