УЗЛОВОЙ НЕТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ

Узловой (простой нетоксический) зоб — диффузное или узловое увеличение щитовидной железы, спорадически встречающееся в областях с отсутствием дефицита йода. Функция щитовидной железы не изменена, отсюда и название «нетоксический зоб».

СИНОНИМЫ

Узловой эутиреоидный зоб, простой нетоксический зоб, спорадический зоб, аденома щитовидной железы.
КОД МКБ-10
E04.1 Нетоксический одноузловой зоб.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота обнаружения узлового зоба колеблется в широких пределах и возрастает от 0,01% в детском возрасте до 30– 40% в старших возрастных группах.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Морфологической основой узла может быть очаговый аутоиммунный тиреоидит, киста, аденома (трабекулярная, тубулярная, фолликулярная) и рак щитовидной железы. Наиболее часто обнаруживают дифференцированные формы рака — папиллярный (50–70%) и фолликулярный (10–15%). Анапластический рак диагностируют у 10%, медуллярный, исходящий из парафолликулярных клеток, у 1–2% больных.
Узловой нетоксический зоб делят на нетоксическую (эутиреоидную) форму и токсическую.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) УЗЛОВОГО ЗОБА

Основой для формирования вторичной тиреоидной патологии в виде узлового зоба обычно становится диффузный нетоксический зоб. Воздействие ионизирующего облучения на щитовидную железу повышает риск развития рака железы через 10–15 лет после облучения.

Простой нетоксический зоб встречается чаще у женщин и у лиц, работающих с зобогенными веществами. Это ртуть, бензол, тиоцианаты, нитраты.

Существует наследственная предрасположенность к развитию такого вида зоба. Он может быть семейным и встречаться на протяжении нескольких поколений, особенно у женщин детородного возраста. Частота нетоксического зоба увеличивается с возрастом, при нарушении питания, особенно при недостатке белка в пище. Возможно возникновение простого нетоксического зоба при длительном приёме некоторых лекарственных препаратов. Это лекарства, содержащие в своем составе литий, перхлораты, тиоционаты, производные тиоурацила и тиомочевины.

ПАТОГЕНЕЗ

Для образования гормонов щитовидной железы необходима одна из незаменимых аминокислот — тирозин. И при недостатке её в пище синтез тироксина и Т3 замедляется. При воздействии пестицидов, оксидов азота, солей свинца, ртути, сероводородных соединений, цианидов образование гормонов щитовидной железы подавляется, что также может привести к развитию зоба. Особенно усиливается действие всех неблагоприятных факторов в подростковом возрасте, когда организм растёт и перестраивается и нуждается в большом количестве гормонов щитовидной железы.

Это же происходит при беременности в период климакса. Повышают потребность в гормонах щитовидной железы длительные стрессовые ситуации и хронические болезни.

Неблагоприятное действие на работу щитовидной железы оказывает и большое количество жиров в плазме крови.

Под воздействием всех этих неблагоприятных факторов нарушается какой-либо из этапов образования гормонов щитовидной железы:
поглощение йода тканью железы;
биосинтез тирозина;
синтез Т4 и Т3;
нормальное соотношение Т4 и Т3 сдвигается в сторону более активного Т3;
транспорт гормонов к месту их действия.

Недостаточность гормонов щитовидной железы в крови в свою очередь вызывает выброс большого количества гормона гипофиза в головном мозге — тиротропина, который стимулирует работу щитовидной железы. Под воздействием этого гормона ткань щитовидной железы разрастается, щитовидная железа увеличивается в объёме равномерно (диффузный зоб) или образуются локальные разрастания ткани (узловой зоб). С течением времени в щитовидной железе могут возникнуть кисты, кровоизлияния в узлы, в ткани щитовидной железы откладываются соли кальция, образуются кальцинаты.

Все формы узлового зоба не сопровождаются изменением функциональной активности щитовидной железы.

Исключением может быть фолликулярный рак щитовидной железы. При больших размерах опухоли и наличии метастазов могут развиться признаки лёгкого тиреотоксикоза с повышением содержания Т4, Т3 и снижением в крови ТТГ ниже нормального уровня. Дифференцированные формы рака увеличиваются в размерах медленно.

Папиллярный рак метастазирует в шейные лимфатические узлы, иногда в лимфатические узлы средостения.

Фолликулярный рак метастазирует гематогенным путем (лёгкие, кости).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) УЗЛОВОГО ЗОБА У БЕРЕМЕННЫХ

Клиническая картина зависит от морфологической основы узла. Подвижность опухоли при глотании может быть уменьшена из-за прорастания капсулы. Увеличение размеров опухоли приводит к сдавлению пищевода и/или трахеи.

В акушерстве обычно приходится иметь дело с больными, у которых были обнаружены небольшие узлы в щитовидной железе с невыясненной морфологической основой, или с больными, прооперированными по поводу рака щитовидной железы ещё до беременности.

ОСЛОЖНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Рак щитовидной железы, как правило, не препятствует возникновению или сохранению беременности. Считают, что беременность не оказывает заметного стимулирующего действия на рост дифференцированных опухолей щитовидной железы.

ДИАГНОСТИКА УЗЛОВОГО ЗОБА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Диагностика, в первую очередь, направлена на обнаружение или определение вероятности развития злокачественных опухолей щитовидной железы или их метастазов.

АНАМНЕЗ

Некоторые больные указывают на радиационное облучение щитовидной железы в детском возрасте. Больные указывают на наличие заболеваний щитовидной железы у ближайших родственников, на протяжении нескольких поколений. Исключение региона, эндемичного по зобу.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Проводят пальцевое исследование щитовидной железы. Определяют размеры, конфигурацию и подвижность узла при глотании и увеличение регионарных лимфатических узлов при пальпации.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повышение содержания тиреоглобулина в крови (более 150 нмоль/л) указывает на деструктивный процесс в щитовидной железе, но это не специфический показатель наличия злокачественной опухоли. При медуллярном раке в крови определяют повышенное содержание кальцитонина и раковоэмбрионального Аг.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При УЗИ в пользу злокачественной опухоли говорит неоднородная структура узла, наличие анэхогенных «зон распада», отсутствие чётко прослеживаемой капсулы. При папиллярном раке по периферии узла нередко обнаруживают мелкие кальцинаты. Если максимальный размер узла превышает 10 мм, показано проведение тонкоигольной аспирационной биопсии с последующим цитологическим исследованием. Сцинтиграфию щитовидной железы, как и другие методы исследования с введением радиоактивных изотопов внутрь, во время беременности не проводят.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят с многоузловым нетоксическим зобом, раком щитовидной железы, аутоиммунным тиреоидитом и токсической аденомой. Окончательный диагноз устанавливают после гистологического исследования удалённой ткани щитовидной железы.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

При любых формах узлового зоба необходима консультация эндокринолога. При подозрении на наличие злокачественной опухоли показана консультация хирурга-эндокринолога.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Беременность 20 нед. Состояние после субтотальной резекции щитовидной железы по поводу папиллярного рака.
Послеоперационный гипотиреоз (компенсирован левотироксином натрия).

ЛЕЧЕНИЕ УЗЛОВОГО ЗОБА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Наличие злокачественной опухоли щитовидной железы считают показанием к прерыванию беременности. При дифференцированных формах рака и настойчивом желании женщины сохранить беременность операция может быть проведена после родоразрешения.

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Основные цели лечения:
стабилизировать размеры узла (рост узла — увеличение его диаметра на 5 мм от исходного за 0,5 года);
уменьшить размеры узла;
не допустить формирования новых узлов в ткани щитовидной железы.

Цель лечения состоит также в удалении злокачественной опухоли, уменьшении риска продолженного роста опухоли и метастазирования.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В лечении простого нетоксического зоба большое значение имеет диета. Питание должно быть полноценным. В пищу необходимо употреблять достаточное количество белка. Из продуктов питания надо исключить струмогенные (способствующие развитию зоба). Это редька, редис, фасоль, брюква, цветная капуста, арахис.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ УЗЛОВОГО ЗОБА У БЕРЕМЕННЫХ

Выбор тактики — назначение препаратов левотироксина натрия, йода или динамическое наблюдение за больным — решается, как правило, в индивидуальном порядке с учётом всех особенностей конкретного пациента, а в отношении узлового образования зависит во многом не от исходного его размера, а от его особенностей, выявляемых на этапе инструментального и морфологического исследований.

Узел с исходным размером менее 1 см

При наличии йодного дефицита следует назначить препараты йода в профилактической дозе и через 12 мес повторить УЗИ, то есть активно наблюдать пациента и обеспечить ему необходимое поступление йода, восполняющее природный йодный дефицит.

Если есть риск рака щитовидной железы, то ограничиваются наблюдением.

Узел размером 1–3 см

При лечении молодых пациентов метод выбора — консервативное лечение левотироксином натрия в течение не менее 1 года (при условии хорошей переносимости и отсутствии побочных эффектов) с контролем уровня ТТГ и УЗИ 1 раз в 2–4 мес. При отсутствии эффекта (дальнейший рост узла, дальнейшее снижение уровня ТТГ) увеличивают дозу. Если спустя некоторое время при контрольном обследовании вновь не будет достигнут положительный результат, то это может свидетельствовать либо о развитии функциональной автономии железы, либо о передозировке левотироксином натрия. В этом случае лечение следует прервать на 2 мес и вновь исследовать уровень ТТГ. Если уровень ТТГ останется пониженным, то левотироксин натрия больше назначать не нужно. Следует более детально обследовать больного, включая пункционную биопсию щитовидной железы, для решения вопроса о хирургическом лечении.

При благоприятном исходе лечения левотироксином натрия его отменяют и назначают препараты йода в небольших дозах, естественных для организма, или рекомендуют употребление в пищу йодированной соли или других йодсодержащих продуктов питания.

Иногда применяют комбинированные препараты тиреоидных гормонов и йода в йододефицитных районах.

Недостатки такого вида терапии:

эффект наступает позже, чем при терапии только левотироксином натрия; может быть малоэффективна, если в развитии зоба принимают участие другие зобогенные факторы (не дефицит йода) или есть врождённый дефект образования тиреоидных гормонов.

Недостатки консервативной терапии левотироксином натрия: применение больших блокирующих доз левотироксином натрия (при подавлении уровня ТТГ ниже нормальных значений) повышает вероятность развития остеопороза и нарушений сердечного ритма;
после отмены левотироксином натрия у пациентов на йододефицитных территориях при отсутствии назначения йода может увеличиться объём щитовидной железы и произойти рост узлов с риском развития в дальнейшем функциональной автономии и тиреотоксикоза.

Противопоказания к консервативной терапии левотироксином натрия у больных узловым зобом:
факторы риска и/или клинические и морфологические признаки опухоли щитовидной железы (доброкачественной или злокачественной);
выраженная патология сердечно-сосудистой системы (тяжёлые нарушения сердечного ритма, осложнённое течение стенокардии, выраженная СН);
уровень ТТГ ниже нормы;
цитологические и радионуклидные признаки повышенной активности тиреоцитов (функциональной автономии).

При лечении больных с многоузловым зобом принципы лечения в целом схожи с таковыми при узловом зобе, но имеют следующую особенность: к йодсодержащим препаратам при многоузловом зобе, в отличие от одиночного образования, нужно относиться с особой осторожностью ввиду большей вероятности наличия функциональной автономии.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Тиреоидэктомия — основной метод лечения рака щитовидной железы. При обнаружении низкодифференцированных форм рака в I триместре беременности тиреоидэктомию проводят после искусственного прерывания беременности с последующей лучевой терапией. Больные с высокодифференцированными формами рака при увеличении размеров опухоли могут быть прооперированы во II триместре беременности с последующим назначением супрессивных доз левотироксина натрия. Вопрос о целесообразности хирургического лечения узлового зоба невыясненной природы и не сопровождающегося увеличением узла при беременности, решают после родоразрешения.

Показания для хирургического лечения:
опухолевые образования щитовидной железы (доброкачественные и злокачественные);
подозрение на злокачественные новообразования за период консервативного лечения/наблюдения (быстрый рост узла, очень плотная его консистенция, изменение голоса, увеличение лимфатических узлов на шее, ультразвуковые признаки; в некоторых случаях — рак щитовидной железы у родственников);
узловые образования, превышающие в диаметре 3 см;
загрудинный узловой зоб.

Во время выполнения операции возможно проведение ряда исследований:
УЗИ щитовидной железы;
срочный гистологический анализ ткани узла щитовидной железы (при подозрении на рак).

После операции ткань щитовидной железы и узла в обязательном порядке подвергают гистологическому исследованию.

Послеоперационное лечение:

для профилактики и лечения гипотиреоза применяют заместительную терапию левотироксином натрия.
для предупреждения возврата зоба используется препараты йода, как правило, в сочетании с левотироксином натрия или в виде комплексных препаратов йодида и левотироксином натрия.

Если возникают показания к удалению узла, операцию лучше проводить во II триместре беременности. Заболевание не служит показанием для прерывания беременности.

ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ

Специфических для различных форм узлового зоба осложнений беременности не существует.

Для профилактики этого вида зоба необходимо исключить струмогенные факторы внешней среды (нитраты, бензин, бензол, тиоционаты, пестициды). С осторожностью необходимо применять лекарственные препараты, способствующие развитию зоба.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Больные с диагностированным раком щитовидной железы должны находиться под постоянным контролем эндокринолога и онколога.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для госпитализации в акушерский стационар — возникшие осложнения беременности.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Стабилизация или уменьшение размеров узла в щитовидной железе — основной критерий эффективности лечения. У больных, прооперированных по поводу дифференцированных форм рака, эффективность лечения определяется отсутствием рецидива опухоли, ближайших или отдалённых метастазов.

ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Выбор срока и метода родоразрешения определяется акушерскими показаниями.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Больные, прооперированные по поводу высокодифференцированных форм рака щитовидной железы при отсутствии метастазов и рецидива опухоли в течение года должны быть проинформированы о принципиальной возможности беременности и рождения ребёнка.