ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА И ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ

Перед плановой госпитализацией гинекологических больных необходима тщательная предоперационная подготовка, включающая на амбулаторном этапе полное клиниколабораторное обследование (клинический, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, определение сахара крови, резуспринадлежности и группы крови, коагулограммы, реакции Вассермана), исследование мазков из влагалища с целью определения флоры влагалища и исключения ИППП.

К обязательным методам инструментального обследования перед госпитализацией относят электрокардиографию и УЗИ органов малого таза. Необходим осмотр терапевта и стоматолога. Больным с сохранённой шейкой матки выполняют кольпоскопию с цитологическим исследованием мазка с целью исключения злокачественного процесса.

Выполнение гинекологических операций сопряжено с анатомической близостью различных отделов толстой кишки, которые часто вовлекаются в патологический процесс при ОВЗПМ, эндометрите, злокачественных опухолях половых органов. Также причиной объёмного образования малого таза может быть патология ЖКТ, например осложнённые формы дивертикулёза, болезнь Крона, рак желудка или толстой кишки с метастазами в яичники. Для исключения патологии ЖКТ проводят фиброэзофагогастродуоденоскопию, колоноскопию, ректороманоскопию, ирригоскопию (по показаниям).

При поступлении в отделение оперативной гинекологии при необходимости обследование повторяют. Очень важным моментом служит физикальное исследование и сбор анамнеза, при котором уточняют, проводились ли ранее гемотрансфузии или инфузии свежезамороженной плазмы, какие лекарственные препараты принимала или принимает пациентка, имеется ли аллергия к пищевым продуктам, лекарственным средствам и другим веществам. Следует подробно расспросить больную, переносила ли она какиелибо оперативные вмешательства, были ли особенности при проведении анестезии, как протекал послеоперационный период. Наследственные факторы, особенности репродуктивной функции, социальный и семейный статус играют немаловажную роль при выборе тактики лечения.

Перед проведением хирургического вмешательства необходимо получить письменное согласие больной на операцию. Во время первой беседы врач должен подробно рассказать пациентке о болезни и результатах обследования, объяснить цель операции, ответить на вопросы, а также помочь психологически подготовиться к вмешательству.

Успех хирургического вмешательства зависит не только от обследования, назначения лекарственных средств и соблюдения рекомендаций смежных специалистов, но и от подготовки ЖКТ к предстоящей операции, которая включает лёгкое питание не поздней, чем за 12 ч до вмешательства, приём слабительных средств и очистительные клизмы. Это способствует свободному оперативному доступу и проведению необходимых манипуляций в малом тазу.

При распространённой форме эндометрита с вовлечением толстой кишки, когда повышена вероятность вскрытия её просвета, больным предлагают бесшлаковую диету и проведение очистительных клизм 2 раза в день в течение трёх суток или приём слабительных средств, применяющихся для подготовки к оперативным вмешательствам. У пациенток с ОВЗПМ осуществляют забор материала для посева на чувствительность к антибиотикам из уретры, влагалища, цервикального канала, носоглотки, а также мочи и крови.

У пациенток репродуктивного возраста хирургическое лечение проводят в первой фазе менструального цикла, это особенно важно при выполнении органосберегающих операций (миомэктомия, операции на шейке матки, пластика тела матки при пороках развития). При УЗИ уточняют размеры и расположение миоматозных узлов, степень их васкуляризации, удалённость от полости матки, что играет существенную роль перед выполнением миомэктомии у молодых пациенток. При обнаружении опухолей придатков матки при необходимости проводят исследование маркёра онкологического роста (СА-125) в сыворотке крови. УЗИ информирует о строении образования, структуре его капсулы, взаимоотношении с прилежащими органами.

Трансвагинальное УЗИ при опущении и выпадении органов малого таза позволяет исследовать анатомию и положение мочевого пузыря и уретровезикального сегмента. При промежностном чрескожном исследовании определяют наличие или отсутствие цистоцеле, анатомическую длину мочеиспускательного канала, ширину уретры при поперечном сканировании на уровне шейки мочевого пузыря. Современное комплексное уродинамическое исследование на этапе предоперационной подготовки даёт возможность не только оценить функцию органов мочевыделения специальными методами, но и моделировать процессы накопления и эвакуации мочи, а также включает изучение особенностей морфологии, физиологии, биохимии у пациенток с нарушениями в нижних мочевых путях. Комплекс эхографических и уродинамических исследований способствует выработке индивидуальной хирургической и медикаментозной тактики в каждом конкретном случае.

У пациенток с аномалиями развития мочеполовой системы помимо тщательного обследования полости малого таза прибегают к УЗИ мочевой системы с целью уточнения различных вариантов её аномального строения, что немаловажно перед оперативным вмешательством. Перед операциями по поводу мочеполовых свищей, ятрогенных повреждений мочеточников (перевязка, прошивание) на амбулаторном этапе обязательно проводят экскреторную урографию. Этот метод применяют для определения анатомического и функционального состояния почек, почечных лоханок, мочеточников, мочевого пузыря и наличия в них конкрементов. В стационаре обязательно проведение УЗИ органов малого таза, почек, выполнение цистоскопии, которая помогает определить точную локализацию свищевого отверстия, его удалённость от устьев мочеточников, при необходимости проводят стентирование отверстия.

При наличии экстрагенитальной патологии показана специальная предоперационная подготовка, план которой должен быть определён вместе с врачами смежных профессий. Пациенткам с тяжёлыми заболеваниями сердечнососудистой системы (в том числе после протезирования клапанного аппарата) в обязательном порядке проводят УЗИ сердца и сосудов, в стационаре наряду с рутинными методами обследования выполняют коагулограмму, а при необходимости гемостазиограмму.

На догоспитальном этапе пациенткам с гипертонической болезнью под контролем терапевта или кардиолога проводят терапию гипотензивными средствами, включающими диуретики, адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы медленных кальциевых каналов, прямые вазодилататоры. После подбора определённой схемы лечения и стабилизации АД возможна госпитализация в хирургический стационар.

Ишемическая болезнь сердца повышает риск возникновения послеоперационных осложнений у гинекологических больных. Если операцию проводят через 6 мес и более после инфаркта миокарда, риск смерти от него в послеоперационном периоде не превышает таковой у пациенток, не страдающих ишемической болезнью сердца. Существует мнение, что нестабильная стенокардия значительно повышает риск возникновения инфаркта миокарда в послеоперационном периоде, и при её выявлении рекомендуют проводить коронарное шунтирование или баллонную коронарную ангиопластику перед любой плановой гинекологической операцией. Тщательное наблюдение врачамикардиологами и подготовка пациенток уменьшают вероятность инфаркта миокарда даже у больных, недавно перенёсших его.

Сердечная недостаточность повышает риск инфаркта миокарда во время операции и может быть причиной отёка легких. Если при обследовании перед госпитализацией у пациентки обычная физическая нагрузка не вызывала сердечной недостаточности, то вероятность её развития во время и после операции невелика. На этапе подготовки к хирургическому вмешательству лечение сердечной недостаточности планируют вместе с кардиологом.

Аритмии в основном протекают бессимптомно, но при заболеваниях сердечнососудистой системы даже эпизод аритмии может повлечь за собой тяжёлые последствия. Таким пациенткам перед операцией показана консультация кардиолога и анестезиолога, так как многие анестетики и стресс вызывают или усугубляют аритмии.

Приобретённые пороки сердца, к которым относят митральный и аортальный стенозы, статистически значимо повышают риск операции. При аортальном стенозе отмечают наибольший риск, особенно в сочетании с мерцательной аритмией, сердечной недостаточностью и нарушением коронарного кровотока. В тяжёлых случаях операции на органах малого таза проводят только после хирургической коррекции порока. Пациенткам, перенёсшим протезирование органов сердечнососудистой системы, необходима консультация кардиохирурга, предоперационная подготовка в условиях стационара с введением профилактических доз прямых антикоагулянтов. После госпитализации тактику лечения данного контингента больных определяют совместно с терапевтом и анестезиологом.

Нарушения гемостаза включают как приобретённые, так и врождённые формы тромбофилии. Данная патология может привести к тяжёлым осложнениям и летальному исходу во время и после операции. Необходимо полное клиническое исследование всех звеньев системы гемостаза Пациентки с иммунными нарушениями гемостаза в обязательном порядке должны быть проконсультированы гематологом.

При анемии средней степени тяжести в процессе предоперационной подготовки пациентки принимают железосодержащие препараты, при тяжёлой степени следует решить вопрос о целесообразности проведения гемотрансфузии или инфузии компонентов крови в условиях стационара.

Тромбозы вен нижних конечностей и тромбоэмболия лёгочной артерии — нередкое осложнение гинекологических операций. Факторами риска тромбоза глубоких вен нижних конечностей после гинекологических операций служат пожилой возраст, варикозное расширение вен, ожирение, а также длительная общая анестезия, значительная кровопотеря во время операции, требующая переливания компонентов крови, обширная раневая поверхность, использование КОК, тромбоз или эмболия в анамнезе, операции на органах сердечнососудистой системы, их протезирование. Риск оценивают до операции; в соответствии с этим выделяют группы низкого, умеренного и высокого риска. Предоперационные меры профилактики включают терапию, направленную на улучшение общего состояния пациентки, попытку снижения массы тела, отмену КОК не позднее 4 нед до операции, использование эластичных чулок. Применение гепарина натрия в низких дозах — наиболее изученный метод профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии лёгочной артерии. Пациенткам с высоким риском развития этих осложнений на амбулаторном этапе необходима консультация ангиохирурга, который назначает предоперационный курс антикоагулянтов прямого действия с целью профилактики тромбоэмболии. В настоящее время нашли широкое применение НМГ.

Для пациенток с хроническими обструктивными заболеваниями лёгких необходим отказ от курения. Пациенткам с хроническим бронхитом в амбулаторных условиях проводят симптоматическую терапию с целью купирования кашля (кодеин или декстрометорфан) и отхаркивающие средства. При наличии гнойной мокроты назначают антимикробные средства. Когда состояние больной субъективно улучшается, берут контрольный мазок и посев мокроты, при необходимости выполняют рентгенографию лёгких, флюорографию, спирометрию.

У больных с бронхиальной астмой с целью предотвращения приступов заболевания очень важно удаление аллергена; это достигают влажной уборкой, исключением из пищи продуктов, вызывающих идиосинкразию, лечением антибиотиками при инфекционноаллергической форме астмы, хирургическое лечение синуситов за исключением тонзиллэктомии, поскольку она может вызвать обострение заболевания. На амбулаторном этапе совместно с аллергологом и пульмонологом назначают терапию, включающую бронхорасширяющие (симпатомиметики, ксантиновые производные) и противовоспалительные средства: кромоглициевая кислота и глюкокортикоиды. Целью терапии становится достижение стойкой ремиссии заболевания, на фоне которой будет обеспечено гладкое течение анестезии, хирургического вмешательства и послеоперационного периода.

Усиление гипергликемии во время операции характерно для больных с сахарным диабетом. Меры профилактики послеоперационных осложнений у данного контингента больных включают терапию грубых метаболических нарушений, возникающих на фоне макро и микроангиопатии. До операции необходимо исключить инфекции кожи и мочевых путей. При данном заболевании повышается риск пневмоний, вызванных Staphylococcus spp. и грамотрицательными бактериями, а также сепсиса, вызванного грамотрицательными бактериями (Esherichia coli) и Streptococcus agalactiae. На этапе предоперационной подготовки таким больным необходима консультация эндокринолога с целью коррекции и стабилизации уровня гликемии — при её повышении более 13,8 ммоль/л значительно возрастает риск инфекционных осложнений. В такой ситуации пациентке требуется коррекция концентрации глюкозы плазмы с помощью инсулина короткого действия.

Пероральные сахаропонижающие препараты отменяют за 24 ч до хирургического вмешательства, а препараты длительного действия, например хлорпропамид, — за 36 ч. При этом любой ценой до и после операции следует избегать гипогликемии.

У пациенток с заболеваниями щитовидной железы диффузный токсический зоб служит самой частой причиной тиреотоксикоза. В связи с риском тиреотоксического криза плановые операции у таких больных проводят только после подготовки с помощью антитиреоидных средств. Оперативное лечение следует проводить не ранее чем через 3 мес после нормализации содержания гормонов щитовидной железы и консультации эндокринолога.

Следует помнить, что при заболеваниях почек нарушается регуляция объёма циркулирующей крови и уровня электролитов сыворотки. У данного контингента больных не исключены иммунодефицитные состояния, нарушения гемостаза и кислотноосновного равновесия, а также повышен риск сепсиса и длительной репарации тканей при хронической почечной недостаточности. Для предупреждения осложнений необходима консультация нефролога, а также предоперационная антимикробная профилактика, полноценное питание, гемодиализ. С большой осторожностью следует назначать нефротоксические лекарственные средства. В стационаре проводят расширенное исследование мочи (по Нечипоренко, Зимницкому, проба Реберга, при воспалительных заболеваниях мочевой системы — посев мочи).

Заболевания печени могут сопровождаться нарушениями гемостаза, электролитными изменениями, плохой репарацией ран, поражениями ЦНС и инфекционными осложнениями. Обязательно проведение биохимического анализа крови. При подозрении на печёночную недостаточность исследуют активность ЩФ, лактатдегидрогеназы, АСТ, АЛТ, содержание кальция, общего холестерина, билирубина, мочевой кислоты, фосфатов, альбумина, общего белка и глюкозы.

Трудно предусмотреть все заболевания, которые могут быть у гинекологических больных. Благополучное проведение операции и гладкое течение послеоперационного периода возможны при согласованной работе гинекологов, анестезиологов и врачей смежных специальностей.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф. Эндометриоидная болезнь. — СПб.: Издво НЛ, 2002.
Берек Дж., Адаши И., Хиллард П. Гинекология по Эмилю Новаку. — М.: Практика, 2002.
Вихляева Е.М. Лейомиомы матки. Руководство по диагностике и лечению. — М.: МЕДпрессинформ, 2004.
Краснопольский В.И., Буянова С.Н. Генитальные свищи. — М.: МЕДпрессинформ, 2001.
Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Гнойная гинекология. — М.: МЕДпрессинформ, 2006.
Кулаков В.И., Селезнёва Н.Д., Краснопольский В.И. Оперативная гинекология: руков. для вр. — М.: Медицинская книга НГМА, 1999.
Прилепская В.Н., Роговская С.И., Межевитинова Е.А. Кольпоскопия: практ. рук. — М.: МИА, 2001.
Пушкарь Д.Ю., Гумин Л.М. Уродинамические исследования у женщин. — М.: МЕДпрессинформ, 2006.
Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний внутренних органов: рук. для вр. и студ. — М.: БИНОМ, 1999.
Хирш Х., Кезер О., Икле Ф. Оперативная гинекология. — М.: ГЭОТАРМедиа, 1999.

Источник: Гинекология - национальное руководство под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина 2009 г.