Контрацепция

Расшифровка сокращений:

КОК Комбинированный оральный контрацептив
КИК Комбинированный инъекционный контрацептив
МОПАПД Медроксипрогестерона ацетат пролонгированного действия
ТНК Таблетка для неотложной контрацепции
ВИЧ Вирус иммунодефицита человека
МФПС Международная федерация по планированию семьи
ВМС Внутриматочная спираль
МЛА Метод лактационной аменореи
ЛВМС Левоноргестрел-содержащая внутриматочная спираль
НЭЭ Норэтистерона энантат
НСПВС Нестероидное противовоспалительное средство
ВЗОМТ Воспалительные заболевания органов малого таза
ИКП Инъекционный контрацептив прогестогенового ряда
ПТП Противозачаточная таблетка прогестогенового ряда
СКМ Стандартный календарный метод
ИППП Инфекция, передаваемая половым путем
ВОЗ Всемирная организация здравоохранения

ИСТОРИЯ КОНТРАЦЕПЦИИ

Человек пользовался методами контрацепции, предупреждая развитие беременности, с самого начала своего существования. Необходимость контроля за рождаемостью привела к созданию разнообразных методов контрацепции, которые применялись в первобытном обществе и существуют в настоящее время.

ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

В настоящее время наиболее эффективным методом предупреждения нежелательной беременности признана гормональная контрацепция, основанная на использовании синтетических аналогов женских половых гормонов.

КЛАССИФИКАЦИЯ ГОРМОНАЛЬНЫХ МЕТОДОВ КОНТРАЦЕПЦИИ

В зависимости от состава и способа использования современные гормональные контрацептивы подразделяют на группы, указанные в табл. 12-1.

Таблица 12-1. Гормональные методы контрацепции

Комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивы Чисто гестагенные контрацептивы
Оральные Парентеральные Оральные Парентеральные
Монофазные Двухфазные Трёхфазные Вагинальное кольцо НоваРинг© Трансдермальная контрацептивная система Евра© Мини-пили (Микролют© Экслютон©, Чарозетта©) Нормплант©Инъекции медроксипрогестеронаВнутриматочная гормональная система с левоноргестрелом Мирена©

КОМБИНИРОВАННЫЕ ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ

Каждая таблетка комбинированных оральных контрацептивов (КОК) содержит эстроген и прогестаген. В качестве эстрогенного компонента КОК применяют синтетический эстроген — этинилэстрадиол, в качестве прогестагенного — различные синтетические прогестагены (синоним — прогестины).

ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ, СОДЕРЖАЩИЕ ТОЛЬКО ПРОГЕСТАГЕН (МИНИПИЛИ)

Оральные контрацептивы минипили содержат только микродозы прогестагенов (300–500 мкг), что составляет 15–30% дозы прогестагена в комбинированных эстрогенгестагенных препаратах.

ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Классификация

  • Инъекции — медроксипрогестерон.
  • Импланты — дезогестрел.
  • Трансдермальная контрацептивная система.
  • Внутриматочная гормональная система, выделяющая левоноргестрел (мирена©).
  • Вагинальное кольцо — этоногестрел+этинилэстрадиол (НоваРинг©).

ГОРМОНСОДЕРЖАЩИЕ ВМК (МИРЕНА)

В настоящее время довольно широко используют гормональное внутриматочное средство мирена©, представляющее собой левоноргестрелрилизинговую систему, сочетаетющую высокую контрацептивную эффективность и терапевтические свойства гормональных контрацептивов (КОК и подкожных имплантов) с удобствами и длительным действием ВМК. Срок использования мирены© составляет 5 лет, хотя контрацептивный эффект сохраняется до 7 лет.

ЭКСТРЕННАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

Экстренная контрацепция — метод предупреждения беременности после незащищённого полового акта, когда требуется немедленная защита от нежелательной беременности после случайного полового акта, при разрыве презерватива, изнасиловании и т.д.

Механизм экстренной контрацепции заключается в подавлении или задержке овуляции, нарушении процесса оплодотворения, транспорта яйцеклетки и имплантации бластоцисты. Как известно, имплантация последней в слизистую оболочку матки начинается приблизительно через 5 дней после оплодотворения и заканчивается через неделю после него. После завершения процесса имплантации методы экстренной контрацепции уже неэффективны. Эффект возможен при применении её в течение первых 24–72 ч после незащищённого полового контакта.

В этих и подобных случаях экстренную контрацепцию можно рассматривать как реальную альтернативу аборту. Вместе с тем её нельзя рассматривать как регулярный метод предупреждения незапланированной беременности. Экстренную контрацепцию называют ещё посткоитальной, или аварийной, контрацепцией.

В настоящее время для экстренной контрацепции используют:

  • КОК;
  • прогестагены;
  • медьсодержащие ВМК.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ КОМБИНИРОВАННЫХ КОНТРАЦЕПТИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ С РАЗЛИЧНЫМИ ЛС

Хорошо известно, что одновременный приём КОК с некоторыми препаратами может снижать эффективность контрацептивного действия. Нарушение активности контрацептивных стероидов может происходить по двум механизмам.

ВНУТРИМАТОЧНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

Внутриматочная контрацепция — один из наиболее распространённых эффективных методов предупреждения нежелательной беременности.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

По данным ВОЗ, в настоящее время более 60 млн женщин используют различные виды ВМК, которые по популярности уступают только КОК. В России, согласно статистическим данным, данный метод контрацепции по популярности занимает первое место (по данным Минздравсоцразвития РФ, в 2004 г. 13,86% женщин репродуктивного возраста использовали различные виды внутриматочных средств (ВМС).

КЛАССИФИКАЦИЯ ВМС

Применяющиеся в настоящее время ВМК делят на две группы:

  • немедикаментозные (инертные, или нейтральные), изготовленные из полиэтилена с добавлением сульфата бария;
  • медикаментозные, содержащие в своем составе медь или гестагены. Контрацептивы этой группы выделяют в полость матки с постоянной скоростью химические вещества (ионы меди или гестаген). Они более эффективны, реже вызывают осложнения и побочные реакции.

БАРЬЕРНЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ

Барьерные методы контрацепции издавна используют для предотвращения нежелательной беременности; вплоть до середины прошлого века эти методы считали основными способами контрацепции. Согласно результатам проведённых в 90е годы прошлого столетия исследований, индекс Перля (число беременностей у ста женщин в течение года применения метода) при использовании барьерных методов контрацепции в среднем составляет 5–28.

С появлением высокоэффективной гормональной контрацепции и усовершенствованием технологии производства ВМК использование барьерных методов контрацепции уменьшилось, однако в последние десятилетия в связи с ростом распространения ИППП интерес к барьерным методам и частота их использования снова возросли.

Кроме контрацептивного эффекта, использование барьерных методов предохранения от нежелательной беременности позволяет не только предотвратить ИППП, но и снизить риск их последствий: бесплодия, невынашивания беременности, заболеваний шейки матки, опухолей, обусловленных ВИЧинфекцией (лимфома, саркома Капоши) и др. Согласно данным многоцентровых исследований, проведённых в Европе, риск инфицирования ВИЧ при использовании презерватива не превышает 0,9 у 100 пар в течение года использования, а риск передачи ИППП в среднем уменьшается более чем на 40%.

КЛАССИФИКАЦИЯ БАРЬЕРНЫХ МЕТОДОВ КОНТРАЦЕПЦИИ

Под барьерными методами контрацепции понимают способы, которые механически препятствуют попаданию спермы в цервикальный канал и/или способствуют химической инактивации спермы во влагалище.

Различают методы:

  • мужской — презерватив;
  • женские: диафрагма, шеечный колпачок, женский презерватив, а также применяемые в сочетании с ними или отдельно спермицидные средства в различных формах (влагалищные таблетки, капсулы, свечи, пасты, пены).

По механизму действия различают следующие методы барьерной контрацепции:

  • механические: мужской и женский презервативы, диафрагма, шеечный колпачок;
  • химические: спермицидные средства, вводимые во влагалище в различных формах — влагалищные таблетки, капсулы, свечи, пасты, пены;
  • методы контрацепции, сочетающие в себе механические и химические составляющие: презервативы, импрегнированные спермицидами; влагалищные тампоны и губки, пропитанные спермицидами.

МЕХАНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ

Мужской презерватив. Диафрагма, фемидон, шеечный колпачек

ХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ (СПЕРМИЦИДЫ)

Спермициды — химические агенты, инактивирующие сперму во влагалище и препятствующие прохождению её в матку.

Современные спермициды состоят из двух компонентов: химического вещества, инактивирующего сперматозоиды, и основы, ответственной за распределение спермицида во влагалище. Один из наиболее распространённых в настоящее время активных ингредиентов спермицидов — бензалкония хлорид.

Вместе с тем существуют контрацептивы, в которых в качестве активного компонента используют ноноксинол и другие препараты. Эффективность спермицидов при правильном и регулярном использовании достигает 82%. В последние годы появились исследования, свидетельствующие о вероятности повреждения эпителия влагалища и прямой кишки при длительном и частом применении ноноксинола, в связи с чем его не рекомендуют для профилактики ИППП.Спермицидные вещества выпускают в различных формах:

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ (ЕСТЕСТВЕННЫЕ) МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ

Программы планирования семьи предусматривают использование методов контрацепции, которые основаны на наблюдении за физиологическими особенностями фертильной (когда женщина может забеременеть) и нефертильной (когда беременность крайне маловероятна) фаз менструального цикла. Достаточная информированность и осведомлённость женщины о наиболее вероятном времени овуляции (а значит и о наступлении беременности) в течение всего менструального цикла (в период от первого дня менструального кровотечения до начала следующей менструации) позволяет ей планировать (или предупреждать) наступление беременности. В первую очередь, эти методы предполагают последовательное ежедневное наблюдение и анализ самой женщиной следующих циклически протекающих физиологических изменений в её организме:

  • изменений утренней (при пробуждении) температуры тела;
  • изменений количества и свойств цервикальной (из шейки матки) слизи;
  • продолжительности менструальных циклов.

Календарный (ритмический) метод контрацепции

Календарный (ритмический) метод — это метод определения фертильной фазы, основанный на особенностях менструального цикла. Наибольшую эффективность метода отмечают у женщин с регулярным менструальным циклом.

Правила расчёта фертильного периода («опасных дней»):

  • необходимо проследить за продолжительностью как минимум 3–4, а иногда и 6 менструальных циклов в зависимости от регулярности менструаций;
  • от числа дней в самом длинном из менструальных циклов необходимо отнять 11 (для большей эффективности 8–10) дней. Так определяют последний фертильный день цикла. Число 11 получено следующим образом: после овуляции до наступления менструации в фертильном цикле проходит 12–16 (в среднем 14) дней. В целях повышения эффективности метода к среднему числу дней добавляют ещё несколько дней;
  • от количества дней в самом коротком цикле отнимают 18 (для повышения эффективности можно вычитать 19–21 день). Так устанавливают первый фертильный день цикла. Взятое число учитывает продолжительность жизнеспособности сперматозоидов в половых путях женщины (до 4–6, в среднем до 5 сут).

Очевидно, что в фертильные дни необходимо избегать половых сношений или использовать дополнительные методы контрацепции (прерванный половой акт, барьерные методы). Согласно результатам различных исследований, эффективность календарного метода составляет 85–90%.

Температурный и симптотермальный метод контрацепции

Температурный метод контрацепции — это метод определения фертильной фазы по изменениям базальной (ректальной) температуры. В течение менструального цикла изза изменения концентрации в крови женских половых гормонов происходят изменения и температура тела. В первой (фолликулярной) фазе менструального цикла вплоть до овуляции базальная температура невысокая, она не превышает 36,4–36,8 °С. Перед овуляцией (за 12–24 ч) базальная температура снижается, а сразу после овуляции повышается на 0,3–0,7 °С (до 37,1–37,5 °С). Такую температуру наблюдают до начала менструации.Очевидно, что если ежедневно измерять базальную температуру и строить график, то можно с определённой точностью определить день овуляции.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТЕСТОВ НА ОВУЛЯЦИЮ ДЛЯ КОНТРАЦЕПЦИИ

Метод основан на определении преовуляторного писка ЛГ в моче или слюне, проводится при помощи специальных лакмусовых полосок или приборов и достаточно эффективен для определния овуляции. При положительном тесте женщине рекомендуют предохраняться барьерными методами контрацепции, поскольку овуляция происходит чере 30– 36 ч. Способность яйцеклетки к оплодотворению составляет примерно 24–30 ч, поэтому «опасными» для зачатия считают 4 дня после появления положительного теста. День цикла, с которого необходимо использовать тест, зависит от длительности I фазы цикла. Поскольку II фаза составляет 12–14 дней, при длительности цикла 28–30 дней тесты используют с 11–12го дня менструального цикла, а при длительности цикла 25–27 дней — с 8–9го дня. Под влиянием различных внешних факторов (болезни, физическое или психическое перенапряжение, смена климата) день овуляции может смещаться, поэтому данный метод контрацепции является не очень надёжным.

ЖЕНСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

Добровольная хирургическая стерилизация (ДХС) или женская хирургическая контрацепция — необратимый и один из наиболее эффективных методов предохранения от беременности. Женская ДХС — широко распространённый метод контрацепции, востребованность в котором активно растёт в развитых странах мира. В настоящее время этим методом пользуются более 166 млн женщин.Стерилизация по желанию пациента разрешена в России с 1993 года. До этого ДХС проводили исключительно по медицинским показаниям.

МУЖСКАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

В последние десятилетия произошли значительные перемены в оценке роли мужчин в планировании семьи и охране сексуального и репродуктивного здоровья. Роль мужчины в планировании семьи чрезвычайно важна. Временами ей уделяли недостаточное внимание, поскольку многие эффективные методы контрацепции, разработанные за последние 25 лет, были предназначены только для женщин. Особое значение мужская контрацепция имеет в тех случаях, когда женщина не может или не готова использовать контрацептивы из-за сложившейся ситуации или по состоянию здоровья.

В настоящее время выделяют три основные группы мужской контрацепции:

  • препятствующие созреванию сперматозоидов;
  • угнетающие сперматогенез;
  • препятствующие попаданию сперматозоидов в женские половые пути.

Эффективность контрацепции

Выбор метода контрацепции во многом зависит от того, насколько тот или иной метод обеспечивает эффективное предупреждение незапланированной беременности, что, в свою очередь, зависит не только от собственно действенности данного противозачаточного средства, но и от того, насколько систематически и грамотно оно применяется. В таблице 1 приводится сравнительный анализ частоты наступления незапланированной беременности в течение первого года абсолютно правильного (т.е. систематического и с соблюдением соответствующих предписаний) использования данного средства контрацепции и аналогичного показателя, характерного для типичного применения этого же метода.

Вопросы и ответы по контрацепции:

Начало/продолжающееся применение методов контрацепции

Когда и как начинать первый прием контрацептива и пользоваться методами контрацепции, смена контрацептива.

Неправильное применение методов контрацепции

17. Что делать в случае, если женщина пропустила очередной прием комбинированного орального контрацептива (КОК)?

18. Что делать в случае, если женщина пропустила очередной прием противозачаточной таблетки прогестогенового ряда?

Проблемы, возникающие в процессе применения методов контрацепции

Рвота и/или диарея

19. Что может предпринять женщина при рвоте и/или тяжелой диарее, возникающей в результате приема комбинированных оральных контрацептивов (КОК) или противозачаточных таблеток прогестогенового ряда (ПТП)?
20. Что может предпринять женщина для профилактики тошноты и рвоты при приеме таблеток для неотложной контрацепции (ТНК)?
21. Что может предпринять женщина при рвоте, возникающей в результате приема таблеток для неотложной контрацепции (ТНК)?

Нарушения менструального цикла во время использования контрацептивов

22. Что можно предпринять при нарушениях менструального цикла, вызванных использованием инъекционных контрацептивов прогестогенового ряда (ИКП) - медроксипрогестерона ацетета продолжительного действия (МПАПД) или норэтистерона энантата (НЭЭ)?
23. Что можно предпринять при нарушениях менструального цикла, вызванных вживлением противозачаточного имплантата?
24. Что можно предпринять при нарушениях менструального цикла, возникающих при установке медьсодержащей внутриматочной спирали?
25. Что можно предпринять при нарушениях менструального цикла, возникающих при установке левоноргестрел-содержащей внутриматочной спирали?

Воспалительные заболевания органов малого таза и контрацепция

26. Что можно предпринять при обнаружении у женщины, пользующейся медьсодержащей внутриматочной спиралью, воспалительного заболевания органов малого таза (ВЗОМТ)?
27. Что можно предпринять при обнаружении у женщины, пользующейся левоноргестрел- содержащей внутриматочной спиралью, воспалительного заболевания органов малого таза (ВЗОМТ)?

Беременность во время использования ВМС

28. Что следует предпринять при обнаружении беременности у женщины, пользующейся медьсодержащей ВМС?
29. Что следует предпринять при обнаружении беременности у женщины, пользующейся левоноргестрел-содержащей ВМС?

Вопросы программного характера по контрацепции

30. Какие обследования и анализы должны проводиться в плановом порядке перед принятием решения в пользу того или иного метода контрацепции?
31. Сколько упаковок противозачаточных таблеток (комбинированного типа или прогестогенового ряда) следует назначать женщине при первом и повторном визитах к врачу?
32. Каков должен быть характер диспансерного наблюдения за женщинами, пользующимися комбинированными оральными контрацептивами (КОК), противозачаточными таблетками прогестогенового ряда (ПТП), имплантатами и ВМС?
33. На основании каких признаков можно с достаточной степенью уверенности полагать, что женщина не беременна?