СЛИНГОВЫЕ ОПЕРАЦИИ

Слинговые операции — укрепление средней трети уретры свободной синтетической петлёй.

СИНОНИМЫ

Петлевые операции.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от метода проведения операции выделяют TVT (Tensionfree Vaginal Tape) — позадилонная уретропексия свободной синтетической петлёй и TVT-O (Transobturator Vaginal Tape) — петлевая уретропексия трансобтураторным доступом.

ПОКАЗАНИЯ

Операция показана при II–III типах стрессовой инконтиненции.

Эта операция может быть выполнена пациенткам различного возраста (30–86 лет) со стрессовым НМ, обусловленным недостаточностью внутреннего сфинктера или гипермобильностью уретры, и может быть применена после других операций.

Уретропексию свободной синтетической петлёй рекомендуют всем пациенткам со стрессовым НМ и женщинам со смешанной инконтиненцией в случаях, когда стрессовый компонент преобладает.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

●Ургентное НМ при гиперактивном мочевом пузыре.

●Текущая или планируемая беременность.

УСЛОВИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

Стандартные (операция может быть выполнена в любом хирургическом стационаре).

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Подготовка пациентки к операции имеет большое значение для исхода оперативного вмешательства.

●На этапе диагностики уточняют форму НМ (дифференциальный диагноз с ургентной и смешанной формами НМ с помощью клинических, функциональных, ультразвуковых и, при необходимости, комплексных уродинамических методов исследования, использования дневников мочеиспускания, таблицы рабочих диагнозов).

●Уточняют состояние органов малого таза и наличие сопутствующей экстрагенитальной патологии.

●Определяют, имеется ли опущение стенок влагалища, цистоцеле.

●Исследуют флору влагалища (мазки на флору и чувствительность к антибиотикам, анализы для выявления ИППП, посев отделяемого из влагалища), проводят специфическую санацию в зависимости от характера инфектов.

●Проводят посев мочи, при выявлении флоры производят санацию.

●Проводят лабораторное обследование, осмотр смежными специалистами.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Предпочтительно использование регионарной (спинальной или эпидуральной) анестезии.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Сегодня в оперативной гинекологии широко применяют синтетические материалы. В хирургии тазового дна у пациенток с дефектом соединительной ткани это особенно актуально, так как использование собственных тканей для репозиции аномалий положения матки повышает риск развития рецидива пролапса.

В 1995 г. U. Ulmsten предложил операцию TVT — новый метод лечения НМ при напряжении с использованием свободной от натяжения проленовой петли, проведённой позадилонно под уретрой. Автором был разработан комплект инструментов, значительно упрощающий вмешательство. Проленовую ленту, помещённую в полиэтиленовый чехол, при помощи специальных перфораторов проводят позадилонно со стороны влагалища под уретрой. После позиционирования ленты защитный чехол удаляют, свободные отрезки протеза отрезают и погружают под кожу, раны влагалища и кожи ушивают. С 2002 г. широко применяют метод TVT obturator — уретропексия трансобтураторным доступом синтетической петлёй. Имея исходные с TVT результаты, операцию отличает минимальный риск операционных осложнений: перфораций мочевого пузыря, кровоизлияний, инфицирования.

Важным условием применения синтетических сетчатых протезов в хирургии тазового дна является необходимость не только осуществлять механическую поддержку, но и «подстраиваться» к работе тазовых органов, обеспечивая хорошие функциональные результаты, а именно осуществление специфических функций прямой кишки, мочевого пузыря и уретры, влагалища.

Опыт показал, что лучшими свойствами обладает полипропиленовая лента «MESH» из монофиламентной нити. С 2004 г. в хирургии тазового дна широко используют «Gyne mesh Soft» — полипропилен особого плетения, обладающий максимальной эластичностью, легко адаптирующийся к покрываемой поверхности. Размер протеза должен превышать дефект фасции на 2–4 см. Это позволяет надежно фиксировать протез, предотвращать смещение, использовать универсальную технику операции независимо от локализации дефекта (центрального или латерального). TVT Устройство представляет собой сетчатую проленовую (полипропиленовую) ленту длиной 45 см, покрытую пластиковым чехлом. Чехол разрезан посередине, и его части перекрываются между собой. На концах сетки закреплены две стерильные иглы. Места соединения заключены в пластиковые хомуты.

Проленовая сетка сконструирована из волокон полипропилена и идентична по составу хирургическому шовному материалу «ПРОЛЕН». Величина ячейки сетки примерно 0,7 мм. Материал в течение долгого времени используют в хирургии, и он зарекомендовал себя тем, что не вызывает реакций и сохраняет прочность. В процессе производства проленовой сетки материал приобретает эластичность в обоих направлениях, что позволяет ему адаптироваться к различным напряжениям, возникающим в организме.

ОПЕРАЦИЯ TVT

В мочевой пузырь устанавливают катетер Фоли № 18. Продольным разрезом, отступив 2 см от наружного отверстия мочеиспускательного канала, рассекают слизистую влагалища и отсепаровывают от подлежащих тканей на 1 см с каждой стороны. С помощью металлического проводника смещают мочевой пузырь в сторону, противоположную вводимому катетеру. Проленовую ленту при помощи игл проводят через сформированные каналы и выводят в надлобковую область с обеих сторон таким образом, что лента располагается в средней части уретры. Необходимо проведение цистоскопии. Проленовую петлю подтягивают вентрально. Дефект влагалища ушивают.

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ TVT-O

Для определения точки выхода инструмента на поверхности бедра проводят две воображаемые линии: на уровне наружного отверстия уретры, другую — на 2 см выше первой. Производят продольный разрез передней стенки влагалища длиной 1 см, отступив от наружного отверстия уретры на 1 см. Проводят латеральную диссекцию тканей под углом 45°. Перфорируют обтураторную мембрану. В сформированный туннель вводят направитель, который удаляют после введения проводников. Ручка проводника вращается по направлению к средней линии. Конец инструмента выводят через разрез кожи на бедре. Проводник удаляют с помощью обратного удаления рукояток. Пластиковую трубку вытягивают до появления ленты, после установления ленты под уретрой чехлы, покрывающие ленты, удаляют. Дефект слизистой влагалища восстанавливается.

ОСЛОЖНЕНИЯ

По результатам проведённого многоцентрового исследования, в которое вошли 1455 женщин с НМ, подвергшихся хирургическому лечению с использованием TVT, был проведён анализ частоты возникновения различных осложнений. Так, частота ранения мочевого пузыря составила 3,8%, частота кровопотери более 200 мл — 1,9%, ранение крупных сосудов — 0,07%, повреждение нервов — 0,07%, гематома влагалища — 0,07%, повреждение уретры — 0,07% женщин. Нарушение мочеиспускания незначительной степени отмечено у 7,6%, инфекция мочевых путей — у 4,1%, полная задержка мочи — у 2,3%, позадилонная гематома — у 1,9%, инфицирование операционной раны — у 0,8%, нарушение заживления влагалища — у 0,8% женщин.

Частота и степень послеоперационных нарушений мочеиспускания при операции TVT достоверно ниже, чем при традиционной слинговой операции (2–4%). В исследованиях, проведённых в Европе, двухлетняя эффективность операции TVT сравнима с позадилонной уретропексией и субуретрального слинга. В настоящее время TVT считают безопасным, эффективным, минимально инвазивным хирургическим вмешательством, сопровождающимся низким риском осложнений и требующим меньшего времени обучения. Недостатком этой операции, особенно для условий нашей страны, является высокая стоимость самой ленты. Учитывая то, что пациентки с НМ относятся, как правило, к социально незащищённой части населения с низким материальным уровнем, это значительно снижает возможности широкого использования методики TVT в России.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

●Ранняя активизация больных.

●Через 8–12 ч — удаление постоянного мочевого катетера.

●Контроль остаточной мочи.

На этапе восстановительного амбулаторного лечения целесообразно рекомендовать применение уросептиков растительного происхождения (канефрон© или урифлорин©) в течение 1 мес.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

После операции всем пациенткам рекомендуют ограничение подъёма тяжестей в течение первых двух месяцев. При возникновении симптомов обструктивного мочеиспускания (невозможность начать мочеиспускание после появления позыва или чувство неполного опорожнения мочевого пузыря), особенно в первые дни после операции, необходимо обратиться к врачу.

Женщины с пролапсом половых органов не должны допускать повышения внутрибрюшного давления в течение всей жизни. Для этого, по возможности, необходимо исключить запоры, физические упражнения, обострение хронических бронхолёгочных заболеваний.

Источник: Гинекология - национальное руководство под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина 2009 г.

Комментарии  

#2 Наталия 25.12.2015 19:03
Здравствуйте!

У меня опущение стенок влагалища 3 степени, недержание мочи (при пробе кашлевой и с потугой описала врача), хронический цистит, атрофия эндометрия. Мне 61 год. Была вредная работа с подъемом больших тяжестей.
Рекомендовали в больнице 1. Операция по подтяжке влагалища: - с собственными тканями или
- с сеткой
Что дает меньше рецедивов?
2. Операция с установлением петли(кольца)? по урологии (в перспективе дальнейшей).

Совместимы ли эти импланты? Можно ли делать их с учетом, что в организм имплантируется 2 инородных тела?
#1 Лариса 17.11.2015 14:00
Здравствуйте! Слинговую операцию ТVТ-пластики secur мне сделали в апреле 2008 года в отделении Дорожной клинической больницы ДВЖД г.Хабаровска. Операция никаких положительных результатов не дала, возможно потому, что я была всего лишь пятым пациентом у врача. Можно ли повторно мне сделать такую операцию или будет мешать старая проленовая лента?